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更新日:2019年8月8日

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

自己負担限度額について

1か月(同じ診療月)の間で、医療機関に支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く)が一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。
この一定の額を「自己負担限度額」といいます。

高額療養費

 

自己負担限度額は、下の表のとおり、年齢や世帯の所得、住民税の課税状況などで区分され、世帯によって異なります。

【69歳以下の方】

69歳以下限度額

【70~74歳の方】

70歳以上限度額

※1 診療月が1月~7月は前々年の所得、8月~12月は前年の所得を基に区分します。

※2 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯

※3 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が600万円超~901万円以下の世帯

※4 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円超~600万円以下の世帯

※5 各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯

※6 世帯全員が住民税非課税の世帯

※7 当月を含む過去12か月以内に高額療養費(世帯単位)に該当した月が3回以上あった場合、4回目から適用される自己負担限度額。世帯の継続性があると認められる場合は都道府県単位で通算される仕組みとなります。

※8 70歳以上の国保加入者で課税所得が145万円以上380万円未満の方を含む世帯の方は「現役並みⅠ」、380万円以上690万円未満の方を含む世帯の方は「現役並みⅡ」、690万円以上の方を含む世帯の方は「現役並みⅢ」となります。

※9 世帯全員が住民税非課税の世帯で、国保加入者全員の所得が0円の場合は「低所得者Ⅰ」、それ以外の場合は「低所得者Ⅱ」となります(公的年金収入がある場合は、公的年金収入からの控除額を80万円として所得を計算)。

※10 1年間(8月1日~翌年7月31日)の外来の自己負担額合計の限度額が144,000円となります。

高額な医療費がかかる場合

「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、同一医療機関に支払う自己負担額(保険診療外の費用や食事代等を除く)が上の表の自己負担限度額までとなります(70~74歳の方で、適用区分が「現役並みⅢ」または「一般」の場合は保険証のみで自己負担限度額までとなるため申請不要)。

詳しくは、限度額適用認定証についてのページをご覧ください。

自己負担限度額の特例

北海道内で転居した場合

北海道内の市町村間で月途中(1日を除く)に転居した場合、世帯の継続性が認定されると、転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額が、上の表の額の2分の1になります(転居月のみ)。

後期高齢者医療制度に加入する方がいる場合

(1) 国保加入者が、月途中で75歳になる場合、その月の自己負担限度額は、上の表の額の2分の1になります。

(2) 勤務先の健康保険や共済組合等に加入していた方が月途中で75歳になり後期高齢者医療制度に移ったため、その扶養に入っていた方が国保に加入した場合も、その方の加入した月の自己負担限度額が、上の表の額の2分の1になります。

(3) (1)や(2)の場合、同月の国保加入期間中に北海道内の市町村間で転居した場合、世帯の継続性が認定されると、転居した月の転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額が上の表の額の4分の1になります。

解雇、倒産等により離職した方に対する高額療養費等の所得の判定について

解雇、倒産等により離職した方(非自発的失業者)については、国民健康保険料と同様、「給与所得」を30/100として、高額療養費及び高額介護合算療養費の所得区分を判定します(対象者の要件や申請に必要なものについてはこちらをご覧ください)。

低所得者(住民税非課税)世帯の判定は、世帯全員分の所得合計額(非自発的失業者の給与所得は30/100として算定)が次の所得基準以下の場合となります。                                          33万円+{51万円×(加入者数+旧国保被保険者数(特定同一世帯所属者数))}

特定疾病について

人工透析を必要としている慢性腎不全や血友病等については、国保で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担額が、医療機関ごと、外来・入院ごとに1か月10,000円(人工透析を必要とする慢性腎不全の方で69歳以下の上位所得者に該当する場合は自己負担額が20,000円)となります。

受療証の発行については、お住まいの区の区役所保険年金課にお問い合わせください。

自己負担額の合算について

同じ世帯の中で1か月の間に、外来と入院があった場合や複数の医療機関を受診した場合、または複数の方が受診した場合などがあります。
そのような場合、69歳以下の方は、次の(1)~(4)のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のもののみ合算して、高額療養費を計算します。
70~74歳の方は、金額に関係なく合算することができます。

(1)受診者ごと

(2)医療機関ごと(ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関分に合算できます)

(3)外来、入院ごと

(4)医科、歯科ごと

払い戻し額の計算方法について

69歳以下の方のみの世帯

自己負担額が上の【69歳以下の方】の表の自己負担限度額を超える場合、その超えた額が、払い戻されます。

70~74歳の方のみの世帯

(1) 外来分の自己負担額を個人ごとに合算し、その額が上の【70~74歳の方】の表の「外来」の自己負担限度額を超える場合、その超えた額を計算します。

(2) (1)の計算後、なお負担している外来分の額((1)の限度額までの額)と、入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、上の【70~74歳の方】の表の「外来+入院」の自己負担限度額を超える場合、その超えた額を計算します。

(3) (1)と(2)の合計額が払い戻されます。

69歳以下の方と70~74歳の方がいる世帯

(1) 70~74歳の方の自己負担額のみで、払い戻し額を計算します。                               ※ 限度額や計算方法は、「70~74歳の方のみの世帯」と同じ。

(2) (1)の計算後、70~74歳の方がなお負担している額((1)の限度額までの額)と、69歳以下の方の自己負担額(21,000円以上のみ)を合算し、その額から払い戻し額を計算します。                           ※ 限度額や計算方法は「69歳以下の方のみの世帯」と同じ。

(3) (1)と(2)の合計額が払い戻されます。

高額療養費の計算例

計算例(1)69歳以下の方のみの世帯

Aさん・Bさんのいる世帯(一般・適用区分:ウ)

Aさん(45歳)

  外来分の自己負担額15,000円(医療費総額50,000円)

  入院分の自己負担額300,000円(医療費総額1,000,000円)

Bさん(40歳)

  外来分の自己負担額30,000円(医療費総額100,000円)

(1) 21,000円以上の自己負担額を合算する。

 計算例1-1

(2) 69歳以下の方の自己負担限度額から払い戻し額を計算する。

計算例1-2

計算例(2)70~74歳の方のみの世帯

Cさん、Dさんのいる世帯(適用区分:一般)

Cさん(73歳)

外来分の自己負担額30,000円(医療費総額150,000円)

Dさん(71歳)

外来分の自己負担額25,000円(医療費総額125,000円)

入院分の自己負担額40,000円(医療費総額200,000円)

(1) 外来分の自己負担額から個人ごとに払戻額を計算する。

Cさん分

計算例2-1

Dさん分

計算例2-2

(2) なお負担している外来分((1)の限度額までの額)と、入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、払い戻し額を計算する。

計算例2-3

 

計算例2-4

(3) (1)と(2)の払い戻し額を合計する。

計算例2-5

申請手続きと払い戻し時期

次のものをお持ちになり、お住まいの区の区役所保険年金課の窓口で申請してください。

  • 届出者本人と確認できるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード(個人番号カード)、障害者手帳、在留カードなど)
  • 世帯主及び療養を受けた方の個人番号がわかるもの(マイナンバーカード(個人番号カード)、番号通知カードなど)
  • 保険証
  • 領収書
  • 世帯主の口座番号がわかるもの
  • 世帯主の印鑑

払い戻しは、医療機関からの請求書(診療報酬明細書=レセプト)を確認した後になるため、通常、診療を受けた月から3~4か月後になります。なお、医療機関からの請求額に誤りや訂正があった場合は、払い戻しの時期が遅れたり、払い戻し額が変わることがありますのでご了承ください。

申請書ダウンロードのページはこちらから

高額介護合算療養費について

同じ世帯で、国民健康保険と介護保険の自己負担額の合計(高額療養費、高額介護サービス費等として払い戻される額は除く)が、下の表の限度額を超える場合、申請により超えた額が払い戻されます。計算は、8月から翌年7月までの1年間分で行い、翌年8月から申請を受け付けます。

※69歳以下の国民健康保険の自己負担額は、高額療養費の合算と同様に、21,000円以上のもののみ合算します。

【69歳以下の方】

69歳以下高額介護合算限度額

【70~74歳の方】

70以上介護合算限度額

※所得区分は、高額療養費と同じです。

 

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リンク:届け出(申請)やお問い合わせは<区役所保険年金課給付係(厚別区・清田区・手稲区は保険係)>