高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）

1か月（同じ診療月）の間で、医療機関に支払った自己負担額（保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く）が一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。
この一定の額を「自己負担限度額」といいます。

自己負担限度額は、下の表のとおり、年齢や世帯の所得、住民税の課税状況などで区分され、世帯によって異なります。

【69歳以下の方】

【70～74歳の方】

※1　診療月が1月～7月は前々年の所得、8月～12月は前年の所得を基に区分します。

※2　各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯

※3　各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が600万円超～901万円以下の世帯

※4　各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が210万円超～600万円以下の世帯

※5　各加入者の所得から基礎控除額を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯

※6　世帯全員が住民税非課税の世帯

※7　当月を含む過去12か月以内に高額療養費（世帯単位）に該当した月が3回以上あった場合、4回目から適用される自己負担限度額。世帯の継続性があると認められる場合は都道府県単位で通算される仕組みとなります。

※8　70歳以上の国保加入者で課税所得が145万円以上380万円未満の方を含む世帯の方は「現役並みⅠ」、380万円以上690万円未満の方を含む世帯の方は「現役並みⅡ」、690万円以上の方を含む世帯の方は「現役並みⅢ」となります。

※9　世帯全員が住民税非課税の世帯で、国保加入者全員の所得が0円の場合は「低所得者Ⅰ」、それ以外の場合は「低所得者Ⅱ」となります（公的年金収入がある場合は、公的年金収入からの控除額を80万円、給与所得がある場合は、給与所得からの控除額を10万円として所得を計算）。

※10　1年間（8月1日～翌年7月31日）の外来の自己負担額合計の限度額が144,000円となります。

高額な医療費がかかる場合

「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、同一医療機関に支払う自己負担額（保険診療外の費用や食事代等を除く）が上の表の自己負担限度額までとなります（70～74歳の方で、適用区分が「現役並みⅢ」または「一般」の場合は保険証のみで自己負担限度額までとなるため申請不要）。

詳しくは、限度額適用認定証についてのページをご覧ください。

自己負担限度額の特例

北海道内で転居した場合

北海道内の市町村間で月途中（1日を除く）に転居した場合、世帯の継続性が認定されると、転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額が、上の表の額の2分の1になります（転居月のみ）。

後期高齢者医療制度に加入する方がいる場合

(1)　国保加入者が、月途中で75歳になる場合、その月の自己負担限度額は、上の表の額の2分の1になります。

(2)　勤務先の健康保険や共済組合等に加入していた方が月途中で75歳になり後期高齢者医療制度に移ったため、その扶養に入っていた方が国保に加入した場合も、その方の加入した月の自己負担限度額が、上の表の額の2分の1になります。

(3)　(1)や(2)の場合、同月の国保加入期間中に北海道内の市町村間で転居した場合、世帯の継続性が認定されると、転居した月の転出地市町村と転入地市町村における自己負担限度額が上の表の額の4分の1になります。

解雇、倒産等により離職した方に対する高額療養費等の所得の判定について

解雇、倒産等により離職した方（非自発的失業者）については、国民健康保険料と同様、「給与所得」を30/100として、高額療養費及び高額介護合算療養費の所得区分を判定します（対象者の要件や申請に必要なものについてはこちらをご覧ください）。

低所得者（住民税非課税）世帯の判定は、世帯全員分の所得合計額（非自発的失業者の給与所得は30/100として算定）が次の所得基準以下の場合となります。

43万円＋54.5万円×｛被保険者数＋特定同一世帯所属者数（※1）｝+10万円×｛給与年金所得者（※2）の数-1｝

（※1）特定同一世帯所属者：75歳以上で後期高齢者医療制度へ移行し国民健康保険の加入者でなくなった後も、継続して同一の世帯に属する方。

（※2）給与年金所得者：世帯主及び被保険者のうち、給与所得または年金所得を有する方。

特定疾病について

人工透析を必要としている慢性腎不全や血友病等については、国保で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担額が、医療機関ごと、外来・入院ごとに1か月10,000円（人工透析を必要とする慢性腎不全の方で69歳以下の上位所得者に該当する場合は自己負担額が20,000円）となります。

受療証の発行については、お住まいの区の区役所保険年金課にお問い合わせください。

同じ世帯の中で1か月の間に、外来と入院があった場合や複数の医療機関を受診した場合、または複数の方が受診した場合などがあります。
そのような場合、69歳以下の方は、次の(1)～(4)のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のもののみ合算して、高額療養費を計算します。
70～74歳の方は、金額に関係なく合算することができます。

(1)受診者ごと

(2)医療機関ごと（ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関分に合算できます）

(3)外来、入院ごと

(4)医科、歯科ごと

払い戻し額の計算方法について

高額療養費の計算例

計算例(1)69歳以下の方のみの世帯

Aさん・Bさんのいる世帯（一般・適用区分：ウ）

Aさん（45歳）

　外来分の自己負担額15,000円（医療費総額50,000円）

　入院分の自己負担額300,000円（医療費総額1,000,000円）

Bさん（40歳）

　外来分の自己負担額30,000円（医療費総額100,000円）

(1)　21,000円以上の自己負担額を合算する。

(2)　69歳以下の方の自己負担限度額から払い戻し額を計算する。

計算例(2)70～74歳の方のみの世帯

Cさん、Dさんのいる世帯（適用区分：一般）

Cさん（73歳）

Dさん（71歳）

(2)　なお負担している外来分（(1)の限度額までの額）と、入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、払い戻し額を計算する。

(3)　(1)と(2)の払い戻し額を合計する。