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更新日:2021年8月5日

補装具費支給意見書

補装具費支給申請のための意見書の様式を掲載しています。

  • 2ページ以上の様式は両面印刷をしてください。
  • 令和3年7月から、医師氏名欄の印の字を削除した様式に変更しています。

様式1-1-ア殻構造義手(PDF:70KB)

様式1-1-ア殻構造義手(ワード:53KB)

様式1-1-イ骨格構造義手(PDF:61KB)

様式1-1-イ骨格構造義手(ワード:51KB)

様式1-2-ア殻構造義足(PDF:88KB)

様式1-2-ア殻構造義足(ワード:54KB)

様式1-2-イ骨格構造義足(PDF:81KB)

様式1-2-イ骨格構造義足(ワード:56KB)

様式1-3上肢装具(PDF:63KB)

様式1-3上肢装具(ワード:49KB)

様式1-4下肢装具・靴型装具(PDF:90KB)

様式1-4下肢装具・靴型装具(ワード:66KB)

様式1-5体幹装具(PDF:64KB)

様式1-5体幹装具(ワード:47KB)

様式1-6座位保持装置・特例座位保持装置(PDF:116KB)

様式1-6座位保持装置・特例座位保持装置(ワード:68KB)

様式1-7眼鏡・義眼(PDF:43KB)

様式1-7眼鏡・義眼(ワード:45KB)

様式1-8補聴器(PDF:67KB)

様式1-8補聴器(ワード:80KB)

様式1-9-ア車椅子・特例車椅子(PDF:110KB)

様式1-9-ア車椅子・特例車椅子(ワード:67KB)

様式1-9-イ電動車椅子・特例電動車椅子(PDF:107KB)

様式1-9-イ電動車椅子・特例電動車椅子(ワード:68KB)

様式1-10歩行器・杖等(PDF:53KB)

様式1-10歩行器・杖等(ワード:39KB)

様式1-11重度障害者用意思伝達装置(PDF:69KB)

様式1-11重度障害者用意思伝達装置(ワード:48KB)

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階 

電話番号:011-211-2936

ファクス番号:011-218-5181