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更新日:2019年6月21日

補装具費支給意見書

補装具費支給申請のための意見書の様式を掲載しています。

  • 2ページ以上の様式は必ず両面印刷をしてください(片面印刷の場合は割印が必要となります)。

様式1-1-ア 殻構造義手(PDF:72KB)

様式1-1-イ 骨格構造義手(PDF:63KB)

様式1-2-ア 殻構造義足(PDF:79KB)

様式1-2-イ 骨格構造義足(PDF:73KB)

様式1-3 上肢装具(PDF:65KB)

様式1-4 下肢装具・靴型装具(PDF:83KB)

様式1-5 体幹装具(PDF:66KB)

様式1-6 座位保持装置・特例座位保持装置(PDF:104KB)

様式1-7 眼鏡・義眼(PDF:42KB)

様式1-8 補聴器(PDF:65KB)

様式1-9-ア 車椅子・特例車椅子(PDF:111KB)

様式1-9-イ 電動車椅子・特例電動車椅子(PDF:108KB)

様式1-10 歩行器・杖等(PDF:52KB)

様式1-11 重度障害者用意思伝達装置(PDF:77KB)

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階 

電話番号:011-211-2936

ファクス番号:011-218-5181