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別紙
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標準様式（全別紙）（エクセル：1,182KB） |
分割前のすべての別紙 |
| 別紙1 |
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（障害福祉サービス）（エクセル：487KB）
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（障害児通所・入所）（エクセル：160KB）
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旧様式6-2 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧 |
| 別紙2 |
特定事業所加算に係る届出書（居宅介護）（エクセル：70KB）
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旧別紙3
※居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護ごとにシートがあります。
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| 別紙3 |
福祉専門職員配置等加算に関する届出書（エクセル：22KB）
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（者）旧別紙5・別紙49、（児）旧別紙3
※共生型短期入所用が別シートにあります。
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| 別紙4 |
人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護）（エクセル：12KB） |
旧別紙6 |
| 別紙5 |
常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙61 |
| 別紙6 |
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書（エクセル：21KB） |
旧別紙9 |
| 別紙7 |
高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙83 |
| 別紙8 |
重度障害者支援加算に関する届出書（エクセル：26KB） |
旧別紙44 |
| 別紙9 |
リハビリテーション加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙10 |
| 別紙10 |
食事提供体制加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙12
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| 別紙11 |
サービス管理責任者配置等加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙54
※共生型サービスのみ
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| 別紙12 |
地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書（エクセル：9KB） |
旧別紙36・37・38 |
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別紙13
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精神障害者地域移行特別加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙50
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| 別紙14 |
強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書（エクセル：14KB） |
旧別紙51 |
| 別紙15 |
医療連携体制加算（Ⅶ）に関する届出書（共同生活援助）
医療連携体制加算（Ⅸ）に関する届出書（短期入所）
（エクセル：13KB） |
旧別紙40 |
| 別紙16 |
栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙39 |
| 別紙17 |
夜勤職員配置体制加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙19 |
| 別紙18 |
入浴支援加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙80 |
| 別紙19 |
夜間看護体制加算に関する届出書（エクセル：10KB） |
旧別紙21 |
| 別紙20 |
地域移行支援体制加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙79 |
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別紙21
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通院支援加算に関する届出書（エクセル：8KB） |
旧別紙90 |
| 別紙22 |
障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（エクセル：20KB） |
旧別紙85 |
| 別紙23 |
ピアサポート実施加算に関する届出書（エクセル：36KB） |
旧別紙78 |
| 別紙24 |
退去後ピアサポート実施加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙78 |
| 別紙25 |
ピアサポート体制加算に関する届出書（エクセル：14KB） |
旧別紙68 |
| 別紙26 |
社会生活支援特別加算に関する届出書（エクセル：14KB） |
旧別紙52 |
| 別紙27 |
地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙18・22 |
| 別紙28 |
精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙23・24 |
| 別紙29 |
夜間支援等体制加算に関する届出書（エクセル：21KB） |
旧別紙15・25 |
| 別紙30 |
就労支援関係研修修了加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
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| 別紙31 |
賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙57
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| 別紙32 |
目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙30 |
| 別紙33 |
目標工賃達成加算に関する届出書（エクセル：27KB） |
旧別紙86 |
| 別紙34 |
個別計画訓練支援加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙53 |
| 別紙35 |
職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に関する届出書（エクセル：9KB） |
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| 別紙36 |
地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書（エクセル：19KB） |
旧別紙87 |
| 別紙37 |
人員配置体制加算に関する届出書（エクセル：15KB）
別添参考様式（エクセル：99KB）
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旧別紙8 |
| 別紙38 |
夜勤職員加配加算に関する届出書（共同生活援助）（エクセル：12KB） |
旧別紙62 |
| 別紙39 |
医療的ケア対応支援加算に関する届出書（共同生活援助）（エクセル：15KB） |
旧別紙70 |
| 別紙40 |
自立生活支援加算（Ⅲ）に関する届出書（移行支援住居の届出）（エクセル：15KB） |
旧別紙81 |
| 別紙41 |
強度行動障害者体験利用加算に関する届出書（エクセル：15KB） |
旧別紙69 |
| 別紙42 |
主任相談支援専門員配置加算に関する届出書（エクセル：15KB） |
旧別紙84 |
| 別紙43 |
入院時情報提供書（相談支援事業所・重度訪問介護事業所→入院医療機関）（エクセル：80KB） |
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| 別紙44 |
体制加算に関する届出書（相談支援事業所）
(行動障害支援体制加算・要医療児者支援体制加算・精神障害者支援体制加算・高次脳機能障害支援体制加算)（エクセル：16KB） |
別紙64・82 |
| 別紙45 |
地域体制強化共同支援加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙89 |
| 別紙46 |
機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書（エクセル：23KB） |
旧別紙74・75 |
| 別紙47 |
地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：13KB） |
旧別紙88 |
| 別紙48 |
送迎加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙11 |
| 別紙49 |
日中活動支援加算に関する届出書（エクセル：8KB） |
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別紙50
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口腔衛生管理体制加算に係る届出書（エクセル：8KB） |
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| 別紙51 |
就労移行支援体制加算に関する届出書（エクセル：28KB） |
旧別紙26・72 |
| 別紙52 |
施設外支援実施状況（移行準備支援体制加算に係る届出書）（エクセル：8KB） |
旧別紙27 |
| 別紙53 |
障がい基礎年金１級を受給する利用者の状況
（重度者支援体制加算に係る届出書）（エクセル：12KB） |
旧別紙28 |
| 別紙54 |
就労定着実績体制加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙60 |
| 別紙55 |
居住支援連携体制加算に関する届出書（エクセル：10KB） |
旧別紙67 |
| 別紙56 |
通勤者生活支援加算に係る体制（エクセル：9KB） |
旧別紙18 |
| 別紙57 |
スコアの公表状況に関する届出書（エクセル：22KB） |
旧別紙56 |
| 別紙58 |
基準該当児童発達支援・基準該当放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書（エクセル：25KB） |
旧別紙18 |
| 別紙59 |
指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書（エクセル：12KB） |
旧別紙18 |
| 別紙60 |
自己評価結果等の公表状況に関する届出書（エクセル：9KB） |
旧別紙27 |
| 別紙61 |
支援プログラムの公表状況に関する届出書（エクセル：9KB） |
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| 別紙62 |
児童指導員等加配加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙30 |
| 別紙63 |
看護職員加配加算に関する届出書（エクセル：17KB） |
旧別紙20・25 |
| 別紙64 |
栄養士配置加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
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| 別紙65 |
食事提供加算届出書（エクセル：14KB） |
旧別紙34
※児童発達支援センターのみ |
| 別紙66 |
強度行動障害児支援加算に関する届出書（エクセル：16KB） |
旧別紙21 |
| 別紙67 |
送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児）（エクセル：8KB） |
旧別紙13 |
| 別紙68 |
延長支援加算に関する届出書（エクセル：9KB） |
旧別紙6
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| 別紙69 |
専門的支援体制加算に関する届出書（エクセル：10KB） |
旧別紙31 |
| 別紙70 |
専門的支援実施加算に関する届出書（エクセル：9KB） |
旧別紙32 |
| 別紙71 |
中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
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| 別紙72 |
視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙37 |
| 別紙73 |
人工内耳装用児支援加算に関する届出書（エクセル：14KB） |
旧別紙40 |
| 別紙74 |
入浴支援加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙36 |
| 別紙75 |
共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙22、42 |
| 別紙76 |
保育職員加配加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙23 |
| 別紙77 |
個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙33
※一定要件に該当する場合、届出が必要です。
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| 別紙78 |
訪問支援員に関する届出書
(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)（エクセル：9KB） |
旧別紙43 |
| 別紙79 |
重度障害児支援加算に関する届出書（エクセル：13KB） |
旧別紙11・12・15 |
| 別紙80 |
日中活動支援加算に関する届出書（エクセル：10KB） |
旧別紙38 |
| 別紙81 |
強度行動障害児特別支援加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）（エクセル：12KB） |
旧別紙7・39 |
| 別紙82 |
心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書（エクセル：16KB） |
旧別紙17・44
別シートに名簿があります。
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| 別紙83 |
看護職員配置加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙20・25 |
| 別紙84 |
児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設）（エクセル：14KB） |
旧別紙26・30 |
| 別紙85 |
別紙85-1 自活訓練加算に関する届出書
別紙85-2 自活訓練を必要とする障害児名簿等（自活訓練加算関係）
（エクセル：18KB） |
旧別紙8 |
| 別紙86 |
栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書（エクセル：11KB） |
旧別紙4 |
| 別紙87 |
別紙87-1 小規模グループケア加算に関する届出書
別紙87-2 小規模グループケア加算（サテライト型）に関する届出書
（エクセル：14KB） |
旧別紙41 |
| 別紙88 |
ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（エクセル：10KB） |
旧別紙28 |
一般的な業務時間 8時45分～17時15分（土日祝日および12月29日～1月3日はお休み） 法人番号 9000020011002