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更新日:2021年3月23日

変更届(地域密着型サービス)

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更事項によっては事前協議が必要となります。変更届出一覧表をご覧下さい。

届出が必要な事項・添付書類・留意点については、

変更届出一覧表にて、必ずご確認下さい。

地域密着型通所介護の利用定員変更について

平成28年4月1日より、通所介護事業所のうち利用定員が19名未満の事業所は「地域密着型通所介護」として地域密着型サービスに位置付けられました。

そのため、利用定員を19名以上に変更する場合は、地域密着型サービス(地域密着型通所介護)の廃止、居宅サービス(通所介護)の新規の手続きが必要となります。(変更届による定員変更はできません。)

手続きや注意事項等については新規申請及び小規模な通所介護事業の地域密着型サービスの移行についてのページにてご確認ください。

指定通所介護事業所等における夜間宿泊サービスに係る届出について

介護保険外で宿泊サービスを実施する場合、事前の届出が必要となり、また、実施している場合、基本情報に変更があったとき、その内容の届出が義務付けられています。

「夜間宿泊サービスについて」のページをご確認いただき、必要な届出をお願いいたします。

各種様式

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

 なお、届出書等の押印は不要になりました

変更届出書

変更届出書(様式34の22)(エクセル:58KB)

変更届出書(様式34の22)(PDF:108KB)

 

 (介護予防・日常生活支援総合事業用の様式)

変更届出書(第7号様式)(エクセル:89KB)

変更届出書(第7号様式)(PDF:101KB)

 

 

付表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表21(エクセル:46KB)

付表21(PDF:60KB)

夜間対応型訪問介護

付表22(エクセル:25KB)

付表22(PDF:53KB)

地域密着型通所介護

付表6-1(エクセル:93KB)

付表6-1(PDF:103KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護

(単独型・併設型)

付表23-1(エクセル:36KB)

付表23-1(PDF:106KB)

(共用型)

付表23-2(エクセル:38KB)

付表23-2(PDF:47KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

(1ユニット用)

付表25-1(エクセル:38KB)

付表25-1(PDF:46KB)

(2ユニット用)

付表25-2(エクセル:40KB)

付表25-2(PDF:49KB)

(3ユニット用)

付表25-3(エクセル:51KB)

付表25-3(PDF:48KB)

(4ユニット用)

付表25-4(エクセル:44KB)

付表25-4(PDF:118KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

付表24-1(エクセル:45KB)

付表24-1(PDF:119KB)

(サテライト型)

付表24-2(エクセル:46KB)

付表24-2(PDF:121KB)

看護小規模多機能型居宅介護

付表28-1(エクセル:53KB)

付表28-1(PDF:79KB)

看護小規模多機能型居宅介護(サテライト型)

付表28-2(エクセル:54KB)

付表28-2(PDF:78KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表26(PDF:50KB)

付表26(エクセル:29KB)

地域密着型介護老人福祉福祉施設入居者生活介護

付表27-1(PDF:54KB)

付表27-1(エクセル:48KB)

介護予防支援

付表29(ワード:46KB)

付表29(PDF:97KB)

 

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勤務形態一覧表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:57KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:61KB)

夜間対応型訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:48KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:45KB)

地域密着型通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:55KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:52KB)

認知症対応型通所介護

(単独型・併設型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(共用型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:61KB)

認知症対応型共同生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:65KB)

小規模多機能型居宅介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:68KB)

看護小規模多機能型居宅介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:68KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1-1(エクセル:49KB)
地域密着型介護老人福祉福祉施設入居者生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

介護予防支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付書類 参考様式
代表者の経歴

参考様式2-1(ワード:80KB)

参考様式2-1(PDF:67KB)

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-2(ワード:21KB)

参考様式2-2(PDF:68KB)

サービス提供責任者の経歴等

参考様式2-3(ワード:39KB)

参考様式2-3(PDF:67KB)
計画作成担当者(介護支援専門員)の経歴等

参考様式2-4(ワード:80KB)

参考様式2-4(PDF:30KB)

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:47KB)

参考様式4(PDF:128KB)

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:60KB)

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:79KB)

参考様式8(PDF:347KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

雇用証明書又は出向等証明書

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

 

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地域密着型サービスと介護保険の施設に関することは
電話番号:011-211-2972