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更新日:2021年3月23日

変更届(施設サービス)

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更届出が必要な事項については、変更届出一覧表でご確認ください。

また、変更事項によっては事前協議が必要となりますので、ご注意願います。

※なお、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム及び軽費老人ホームについては、別に届出が必要な場合がありますのでこちらもご確認ください。

各種様式

 ※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

変更届出書

変更届出書(様式34の22)(エクセル:58KB)

変更届出書(様式34の22)(PDF:108KB)

 

 

付表

介護老人福祉施設

付表14(エクセル:47KB)

付表14(PDF:51KB)

介護老人保健施設

付表15-1(エクセル:53KB)

付表15-1(PDF:54KB)

介護医療院

付表17(エクセル:58KB)

付表17(PDF:133KB)

介護療養型医療施設

付表16-1-A(エクセル:37KB)

医師数等の算出根拠調書(エクセル:33KB)

付表16-1-A(PDF:40KB)

付表16-1-B1(エクセル:36KB)

付表16-1-B1(PDF:18KB)

付表16-1-B2(エクセル:36KB)

付表16-1-B2(PDF:19KB)

付表16-1-C1(エクセル:34KB)

付表16-1-C1(PDF:31KB)

付表16-1-C2(エクセル:35KB)

付表16-1-C2(PDF:37KB)

付表16-2-A(エクセル:41KB)

付表16-2-A(PDF:44KB)

付表16-2-B(エクセル:39KB)

付表16-2-B(PDF:16KB)

指定介護療養型医療施設に係る付表記載の手引き(PDF:6KB)

 

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勤務形態一覧表

介護老人福祉施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:59KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:59KB)

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出

別添(エクセル:16KB)

介護老人保健施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:58KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:57KB)

介護医療院

参考様式1-1【シフト】(エクセル:61KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

介護療養型医療施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:64KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:63KB)

 

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添付書類【全施設共通】 参考様式
事業所の管理者の経歴等

参考様式2-1(ワード:79KB)

参考様式2-1(PDF:34KB)

計画作成担当者の経歴等

参考様式2-2(ワード:77KB)

参考様式2-2(PDF:34KB)

代表者の経歴

参考様式2-3(ワード:80KB)

参考様式2-3(PDF:14KB)

サービス提供責任者の経歴等

参考様式2-4(ワード:39KB)

参考様式2-4(PDF:33KB)

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:52KB)

参考様式4(PDF:128KB)

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:60KB)

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:79KB)

参考様式8(PDF:347KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

雇用証明書又は出向等証明書

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

添付書類【介護老人保健施設】 参考様式
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

様式34-27(ワード:35KB)

様式34-27(PDF:90KB)

介護老人保健施設管理者承認申請書

様式34-28(ワード:36KB)

様式34-28(PDF:77KB)

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117