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届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。
変更届出が必要な事項については、変更届出一覧表でご確認ください。
また、変更事項によっては事前協議が必要となりますので、ご注意願います。
※なお、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム及び軽費老人ホームについては、別に届出が必要な場合がありますのでこちらもご確認ください。
※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。
変更届出書 |
付表 |
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介護老人福祉施設 |
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介護老人保健施設 | |
介護医療院 | |
介護療養型医療施設 |
勤務形態一覧表 |
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介護老人福祉施設 |
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出 |
介護老人保健施設 | |
介護医療院 | |
介護療養型医療施設 |
添付書類【全施設共通】 | 参考様式 |
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事業所の管理者の経歴等 | |
計画作成担当者の経歴等 | |
代表者の経歴 | |
サービス提供責任者の経歴等 | |
居室面積等一覧表 | |
設備・備品等一覧表 | |
誓約書及び役員の氏名等 | |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
雇用証明書又は出向等証明書 |
(雇用証明書) |
(出向等証明書) |
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添付書類【介護老人保健施設】 | 参考様式 |
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書 | |
介護老人保健施設管理者承認申請書 |
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