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更新日:2021年4月28日

指定更新申請(地域密着型サービス)

必要書類、留意事項について下記、手引にてご案内しています。

書類作成前に必ずご一読下さい。

指定更新の手引(PDF:716KB)(改訂:令和3年4月)

※申請書等の押印は不要になりました。

介護事業者の指定については、6年ごとの指定の更新が義務付けられています。指定の更新を受けなければ、指定の有効期間満了とともに指定の効力は失われ、以降、介護報酬の請求はできなくなります。

更新時期を迎える事業所には、有効期間の満了を迎える日の属する月の3ヶ月前の下旬に、文書でお知らせします。

更新の申請は、有効期間満了を迎える月の前々月の末日までに行ってください。

なお、郵送による受付はしておりませんので、ご注意願います。

手数料の免除について

下記の事由に該当する場合、手数料免除申請書を提出することにより手数料が免除されます

書類の提出時にご持参ください。

  • 同種のサービスにおいて、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスの両方の指定を受けており、同時に指定更新を迎える事業所の介護予防サービスの更新申請
  • 同一の事業所において地域密着型通所介護と介護予防通所介護の両方の指定を受けており、同時に更新申請を迎える事業所の介護予防通所介護の更新申請
  • 同種のサービスにおいて、地域密着型サービスと介護予防地域密着型サービスの両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
  • 同一の事業所において地域密着型通所介護と介護予防通所介護の両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
  • 地域密着型サービス及び介護予防地域密着型サービスのうち、札幌市の被保険者が札幌市の区域外の事業所からサービス提供を受けるための指定の更新
手数料免除申請書

手数料免除申請書(ワード:58KB)

手数料免除申請書(PDF:114KB)

各種様式

 ※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

指定更新申請書

様式34の34(エクセル:56KB)

様式34の34(PDF:129KB)

第1号訪問事業・第1号通所事業

第4号様式(エクセル:97KB)

第4号様式(PDF:102KB)

添付書類一覧表

添付書類一覧表(エクセル:35KB)

添付書類一覧表(PDF:70KB)

 

付表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表21(エクセル:46KB)

付表21(PDF:59KB)

夜間対応型訪問介護

付表22(エクセル:39KB)

付表22(PDF:139KB)

地域密着型通所介護

付表6-1(エクセル:92KB)

付表6-1(PDF:99KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護

(単独型・併設型)

付表23-1(エクセル:36KB)

付表23-1(PDF:103KB)

(共用型)

付表23-2(エクセル:41KB)

付表23-2(PDF:106KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

(1ユニット用)

付表25-1(エクセル:41KB)

付表25-1(PDF:106KB)

(2ユニット用)

付表25-2(エクセル:43KB)

付表25-2(PDF:111KB)

(3ユニット用)

付表25-3(エクセル:45KB)

付表25-3(PDF:117KB)

(4ユニット用)

付表25-4(エクセル:48KB)

付表25-4(PDF:120KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

付表24-1(エクセル:44KB)

付表24-1(PDF:115KB)

(サテライト型)

付表24-2(エクセル:45KB)

付表24-2(PDF:118KB)

看護小規模多機能型居宅介護

付表28-1(エクセル:52KB)

付表28-1(PDF:78KB)

看護小規模多機能型居宅介護(サテライト型)

付表28-2(エクセル:54KB)

付表28-2(PDF:76KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表26(エクセル:42KB)

付表26(PDF:109KB)

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

付表27-1(エクセル:51KB)

付表27-1(PDF:122KB)

介護予防支援

付表29(ワード:45KB)

付表29(PDF:95KB)

 

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勤務形態一覧表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:57KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:61KB)

夜間対応型訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:48KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:45KB)

地域密着型通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:55KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:52KB)

認知症対応型通所介護

(単独型・併設型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(共用型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:61KB)

認知症対応型共同生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:65KB)

小規模多機能型居宅介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:68KB)

看護小規模多機能型居宅介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:68KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1-1(エクセル:49KB)
地域密着型介護老人福祉福祉施設入居者生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

介護予防支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付

書類

番号

添付書類 参考様式

4

代表者の経歴

参考様式2-1(ワード:80KB)

参考様式2-1(PDF:67KB)

5

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-2(ワード:21KB)

参考様式2-2(PDF:68KB)

6

計画作成担当者(介護支援専門員)の経歴等

参考様式2-4(ワード:80KB)

参考様式2-4(PDF:30KB)

7

事業所の平面図

別紙6(エクセル:14KB)

別紙6(PDF:23KB)

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:47KB)

参考様式4(PDF:128KB)

8

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:31KB)

参考様式5(PDF:60KB)

15

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6(ワード:30KB)

参考様式6(PDF:53KB)

16

サービス提供実施単位

参考様式7(ワード:32KB)

参考様式7(PDF:58KB)

21

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:79KB)

参考様式8(PDF:347KB)

22

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

23

運営推進会議の構成員

参考様式10-1(ワード:33KB)

参考様式10-1(PDF:49KB)

23

医療連携推進会議の構成員

参考様式10-2(ワード:33KB)

参考様式10-2(PDF:52KB)

安全・サービス提供管理委員会

参考様式10-3(ワード:34KB)

参考様式10-3(PDF:58KB)

25

地域密着型(介護予防)サービス費の請求に関する事項

別紙3-2(エクセル:58KB)

別紙3-2(PDF:72KB)

別紙1-3(エクセル:40KB)

別紙1-3(PDF:737KB)

26

雇用証明書又は出向等証明書

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

 

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指定更新をしない場合・更新申請を取り下げる場合

指定更新を申請しない場合や更新申請を取り下げる場合は、次の様式で届出を行ってください。

 

指定更新をしない旨の申出書

更新様式1(エクセル:34KB)

更新様式1(PDF:31KB)

指定更新申請取下書

更新様式2(エクセル:35KB)

更新様式2(PDF:32KB)

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117