地域密着型サービスの新規指定について

手引書

申請方法の詳細は、指定手続手引書に記載されています。まずは手引書をご一読ください（申請するサービスにあわせて、必要部分をご確認ください）。

 

指定手続手引書（全サービス分）（PDF：2,071KB）

申請書類や指定基準等については、申請するサービス種別ごとに記載されています。

（令和5年4月更新）

札幌市が申請受付を行う事業

※地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の申請受付はしておりません。

代表者等の研修要件について

認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護については、代表者、管理者、計画作成担当者に研修要件があります。
研修スケジュールなどは、「認知症介護関係研修」のページでご確認ください。

指定申請の流れ

地域密着型（介護予防）サービスの事業者となるためには、札幌市長の指定が必要です。
札幌市では、毎月1日付けで指定を行います。

1.事前協議	2.申請受付（手数料納付）	指定日
来庁：遅くとも指定日の前々月末日まで メール：遅くとも指定日の前々月15日まで ※15日及び月末日が休みの場合は、直前の開庁日まで	指定日の2ヶ月前の16日 ～1ヶ月前の15日 ※15日が休みの場合は、直前の開庁日まで	毎月1日

申請スケジュール（令和5年度）

指定日	事前協議	申請受付（手数料納付）
4月1日	上記「指定申請の流れ」 の「1.事前協議」のとおり	2月16日（木曜日）～3月15日（水曜日）
5月1日		3月16日（木曜日）～4月14日（金曜日）
6月1日		4月17日（月曜日）～5月15日（月曜日）
7月1日		5月16日（火曜日）～6月15日（木曜日）
8月1日		6月16日（金曜日）～7月14日（金曜日）
9月1日		7月18日（火曜日）～8月15日（火曜日）
10月1日		8月16日（水曜日）～9月15日（金曜日）
11月1日		9月19日（火曜日）～10月13日（金曜日）
12月1日		10月16日（月曜日）～11月15日（水曜日）
1月1日		11月16日（木曜日）～12月15日（金曜日）
2月1日		12月18日（月曜日）～1月15日（月曜日）
3月1日		1月16日（火曜日）～2月15日（木曜日）

※15日が土日祝日の場合は、直前の開庁日がそれぞれの期限となります。

1.事前協議（必須）【来庁（電話予約制）またはメール】→期限は下記※の3つ目参照

事前協議では、図面上で介護保険法関係法令に基づく設備基準等の確認を行います。
ご来庁の際は、必ず平面図（寸法と各室の面積がわかるもの）及び登記事項証明等の法人の事業目的が確認できる書類をご持参ください。

なお、設備等は、建築基準法、消防法等関係法令の基準に適合している必要があります。必ず関係窓口にも並行してご相談ください。
※予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

※メールの場合は件名を「指定申請事前協議希望（申請法人名）（担当者名）」とし【jigyo.shido@city.sapporo.jp】に送付

必ず開設事業所概要ファイル（ワード：20KB）（開設事業所概要ファイル（PDF：45KB））を添付してください。

※来庁は遅くとも指定日の前々月末日まで、メールは遅くとも指定日の前々月15日まで。ただし、15日及び月末日が休みの場合は、直前の開庁日まで。

2.申請書類の事前確認と受付【電話予約制】→指定日の2ヶ月前の16日～1ヶ月前の15日

申請書類は、介護保険課にご持参のうえ提出していただく必要がありますが、申請内容に不備がないか当課職員が事前に確認をし、問題がないことを確認した段階で受け付けます。
※予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

（例）6月1日指定を受ける場合のスケジュール

 

 

様式

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

【様式の一括ダウンロード】

サービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。
所定の様式以外にも添付する書類がありますので、必要な書類は「指定手続手引書」でご確認ください。
また、申請にあたっては審査手数料をご負担いただいております。詳しくは、手数料の納付のページでご確認ください。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書加算に関する様式は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」のページからダウンロードしてください。

 

ページの先頭へ戻る

【各種様式】

指定申請書	様式34の31（エクセル：59KB） 様式34の31（PDF：117KB）
添付書類一覧表	添付書類一覧表（エクセル：20KB） 添付書類一覧表（PDF：61KB）

※手数料免除申請書は下部の添付書類番号32にあります。

付表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表21（エクセル：46KB） 付表21（PDF：59KB）
夜間対応型訪問介護	付表22（エクセル：39KB） 付表22（PDF：139KB）
地域密着型通所介護	付表6-1（エクセル：92KB） 付表6-1（PDF：99KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護	（単独型・併設型） 付表23-1（エクセル：36KB） 付表23-1（PDF：103KB）
	（共用型） 付表23-2（エクセル：41KB） 付表23-2（PDF：106KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	付表24-1（エクセル：44KB） 付表24-1（PDF：115KB） （サテライト） 付表24-2（エクセル：45KB） 付表24-2（PDF：118KB）
看護小規模多機能型居宅介護	付表28-1（エクセル：52KB） 付表28-1（PDF：78KB） （サテライト） 付表28-2（エクセル：54KB） 付表28-2（PDF：76KB）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ページの先頭へ戻る

 

勤務形態一覧表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	参考様式1（エクセル：198KB）
夜間対応型訪問介護	参考様式1（エクセル：187KB）
地域密着型通所介護	（地域密着型通所介護） 参考様式1（エクセル：137KB）
	（療養通所介護） 参考様式1（エクセル：123KB）
認知症対応型通所介護	（単独型・併設型） 参考様式1（エクセル：138KB）
	（共用型） 参考様式1（エクセル：140KB）
小規模多機能型居宅介護	参考様式1（エクセル：144KB）
看護小規模多機能型居宅介護	参考様式1（エクセル：147KB）

 

ページの先頭へ戻る

 

添付書類番号	添付書類	参考様式
4	法人の代表者の経歴等	参考様式2-1（ワード：80KB） 参考様式2-1（PDF：67KB）
5	事業所の管理者の経歴等	参考様式2-2（ワード：21KB） 参考様式2-2（PDF：68KB）
6	その他（サービス提供責任者、介護支援専 門員、経験看護師、精神保健福祉士に準 ずる者）の経歴等	（計画作成担当者（介護支援専門員）） 参考様式2-4（ワード：80KB） 参考様式2-4（PDF：30KB）
7	事業所の平面図及び写真	別紙6（エクセル：14KB） 別紙6（PDF：23KB）
8	居室面積等一覧表	参考様式4（ワード：47KB） 参考様式4（PDF：128KB）
9	設備・備品等一覧表	参考様式5（ワード：28KB） 参考様式5（PDF：8KB）
13	利用者からの苦情を処理するために講ず る措置の概要	参考様式6（ワード：30KB） 参考様式6（PDF：53KB）
14	サービス提供実施単位	参考様式7（ワード：32KB） 参考様式7（PDF：58KB）
21	誓約書及び役員の氏名等	参考様式8（エクセル：34KB） 参考様式8（PDF：69KB）
22	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式9（ワード：58KB） 参考様式9（PDF：97KB）
23	各委員会・会議の構成員	（運営推進会議の構成員） 参考様式10-1（ワード：33KB） 参考様式10-1（PDF：49KB） （介護・医療連携推進会議の構成員） 参考様式10-2（ワード：33KB） 参考様式10-2（PDF：52KB） （安全・サービス提供管理委員会 設置に関する事項） 参考様式10-3（ワード：34KB） 参考様式10-3（PDF：58KB）
25	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙3-2（エクセル：58KB） 別紙3-2（PDF：72KB） 別紙1-3（エクセル：51KB） 別紙1-3（PDF：278KB）
26	雇用証明書又は雇用確約証明書	（雇用証明書） 参考様式11-1（エクセル：37KB） 参考様式11-1（PDF：72KB）
		（出向等証明書） 参考様式11-2（エクセル：38KB） 参考様式11-2（PDF：83KB）
27	建築基準法及び都市計画法に関する事項	（訪問系サービス） 参考様式12-1（ワード：46KB） 参考様式12-1（PDF：128KB） （通所・入所系サービス） 参考様式12-2（ワード：43KB） 参考様式12-2（PDF：127KB） 建築関係事務フロー図（PDF：95KB）
30	事業所一覧	参考様式13（エクセル：22KB） 参考様式13（PDF：40KB）
32	手数料免除申請書	手数料免除申請書（ワード：28KB） 手数料免除申請書（PDF：77KB）

 

ページの先頭へ戻る