更新日：2022年6月22日

医療品質総合管理部について

市立札幌病院は、安全で良質な高度急性期医療を提供し、患者さんや他の医療機関に信頼される地域医療支援病院としての役割を果たす使命があります。そのためには、質の高い医療の提供とともに、継続的に医療の質を改善していく取り組みが必要不可欠です。そこで、組織横断的に医療の質を評価し、質向上に向けた取り組みを支援して医療の質全般を管理する部門として医療品質総合管理部が2016年4月に設置されました。
医療品質総合管理部は、業務改善支援課、医療安全担当課、感染管理担当課、診療支援担当課の4課4係で構成し、相互に連携しながら活動しています。

理念

私たちは「みえる」「つながる」「かわる」を大切に、医療の質向上に貢献します

基本方針

1. 安全で質の高い医療の提供のため、組織横断的に院内の医療の質向上を推進する中心的役割を担う
2. 病院事業管理の方針の基、医療の質向上のための改善に向けた取り組みを実現する
3. 実践内容を医療の質、経営等の多方向から評価し、改善・継続への取り組みを行う
4. 病院経営の向上に参画する

医療品質総合管理部組織図

業務改善支援課 

業務改善課は、業務改善支援係とクリニカルパス担当係、看護職3名で医療の質を評価し、組織横断的に医療の質向上のための改善活動を推進しています。

当課の紹介

業務改善支援係は、他部門・関係各署との共働により、医療の質向上を目指します。組織として、改善活動を継続する仕組みをつくり、当院の医療の質を可視化し、院内外に発信しています。

クリニカルパス担当係は、専従の看護師を配置し、クリニカルパスの作成・改訂の支援をはじめ運用管理、審査、地域連携パス運用などクリニカルパスに関する業務全般を担当しています。チーム医療の推進と科学的根拠に基づいた医療の標準化と質の向上に貢献しています。

主な業務内容

業務改善支援係

• 臨床指標のモニタリングなど医療の質向上に係る現状分析・活用に関すること
• 第三者評価受審後の継続的な改善活動や医療用具更新に際しての多部門との調整等医療の質向上に係る取り組みの推進に関すること
• 院内職員の勤務環境改善に関すること
• 褥瘡対策委員会・サービスアップ推進委員会・院内研修委員会の運営に関すること

クリニカルパス担当係

• クリニカルパスの運用・管理に関すること
• クリニカルパスの作成・改訂・審査に関すること
• クリニカルパス関連のデータの収集、整理、分析に関すること
• クリニカルパスに関する委員会の運営、職員への教育に関すること

医療安全担当課 

当部署は、信頼される医療の実現のため院内におけるインシデント・アクシデントを総合的にマネジメントし、医療事故の防止及び医療安全の推進により安全文化の醸成を図ることを目的として設置されました。専従の医療安全管理者2名で、患者さんが安心し信頼される安全な医療の提供を目指して活動しています。

当課の紹介

1. 安全な医療を提供するため、職員への啓蒙活動をおこなっています。
   全職員を対象にリスクマネジメントに関する研修及び講演会を企画しています。研修会では患者さんの安全に対する取り組みを多種職間で発表し、医療の現場に生かしています。講演会は病院内外から、医療安全に関する専門家を招き、最新の知見などを学んでいます。
2. 各部署のリスクマネジャーが中心となり、部署の安全パトロールを行っています。転倒転落防止対策の実施状況、患者誤認や薬剤間違いを防ぐためのダブルチェック実施状況などを監査し、マニュアルの遵守状況等の調査・指導を行っています。
3. 毎月のインシデントレポートを集計・分析し、結果の周知や事例検討を行い再発防止に努めています。また院内共通の安全に関するマニュアルの作成や改訂、職員への周知を行っています。
4. 医療安全に関する相談を行っております。「充分な説明がなくて不安だ」「診療経過に疑問がある」、等ありましたらご相談ください。

主な業務内容

• 医療安全に係る各種マニュアルの整備・改訂
• 医療安全に関する職員教育
• 院内ラウンドによる医療安全行動の遵守確認と指導
• インシデント・アクシデントの一括公表
• インシデント報告の推進
• 手術などの説明同意書の審査・管理
• 院内緊急体制「コードブルー」の運用
• 医療事故に関する患者相談

組織図

（JPG：184KB）※クリックで拡大します

安全で安心な医療を受けるために

納得した医療を受けるためには、自分自身が医療に参加することです。治療や検査は内容を理解し、わからないときは医師や看護師にお尋ねください。

患者誤認防止のため、検査・処置、薬剤投与の際には、患者さん自身にお名前を名乗っていただいています。ご協力をお願いいたします。

感染管理担当課 

病院感染を制御し、高度医療を支える感染対策を推進します。

当課の紹介

当院は、1977年から院内感染対策委員会（委員長：病院長）を設置し、病院感染対策に取り組んでいます。当課は、2004年4月病院長の直属の組織として新設された感染管理推進室から、2016年4月、より質の高い高度急性期医療を提供するために新設された医療品質総合管理部内の感染管理担当課となり役割発揮に邁進しています。現在、感染管理担当課は、専従看護職員5名（感染管理認定看護師2名）、臨床検査技師職員1名医療事務職員1名で、院内の多職種で構成されたICMT（感染制御マネジメントチーム）、ICT（インフェクション・コントロール・チーム）及びAST（抗菌薬適正使用支援チーム）と共に感染対策を推進し、安全で質の高い医療を提供するために活動しています。

主な業務内容

院内における感染管理全般の対応や調整を、多職種で構成されたメンバーとともに行っています。

• 感染管理プログラムの立案・運営
• 感染対策に関するコンサルテーション
• 病院感染対策マニュアル、そのほか各種感染症に関するマニュアルの作成・改訂
• 職業感染管理（針刺し防止、結核、インフルエンザ感染症等の病院感染対策）
• 感染管理に関する院内および院外職員への教育
• 感染症、微生物サーベイランス（感染症発生状況の調査）
• 院内ラウンドによる感染防止対策の遵守状況把握と指導
• 血液培養陽性事例や指定抗菌薬のモニタリング
• 抗菌薬使用に関してコンサルテーション　　　　　など

組織構成

感染制御の実働については、下記のような組織を構築し、医療品質総合管理部とは別建てで独立した活動を行なっています。

診療支援担当課 

診療支援担当課は、看護職員1名を担当課長として、医療秘書業務指導員３名を中心に、医療秘書（医師事務作業補助者）49名で構成しています。

当課の紹介

診療支援担当課は、医療秘書が医師の代わりに事務作業を行うことで、医師が患者さんと向き合う時間を確保し、患者満足度の向上や医療の質向上に貢献できるように取り組んでいます。医療秘書は、多職種と連携し、医師との信頼関係を築き、医師の業務負担の軽減に「力を発揮」しています。専門知識の向上を図りながら、多方面から診療をサポートしています。

主な業務内容

医療文書の作成補助

• 診断書の作成
• 診療情報提供書、返書、各指示書等の作成
• 退院時サマリー作成

医療の質の向上に資する事務作業

• 診療に関するデータ整理
• 教育や研修・カンファレンスのための準備作業
• 院内がん登録等の統計・調査

行政上の業務

• 厚生労働省などに報告する診療データの整理

外来診療補助

• 診療記録の一部代行入力
• 外来診療時に発生するオーダーリング入力等事務的作業を医師の指示の下に実施
• 診療情報提供書・問診の事前入力、持参薬の入力等

学会・研究会等発表演題

令和2年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発表地
患者満足度・職員やりがい度事例報告	松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療機能評価機構主催2019年度　第2回　患者満足度・職員やりがい度活用支援セミナー	2020年 1月30日	東京

平成31年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発表地
職場環境改善に向けた「提案・相談窓口」開設の成果	松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第19回北海道支部学術集会	2019年 11月16日	札幌
クリティカルパス審査における抗菌薬審査導入の成果	山本さつき 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	第21回日本医療マネジメント学会学術集会	2019年 7月19日	名古屋
重要度、医療・看護必要度2の精度向上に向けた取り組み～モニタリング方法の構築～	1.大岡恵介 2.松本厚子 2.仁木恵美子	市立札幌病院 1.経営管理部医事課医事係 2.医療品質総合管理部業務改善支援課	第21回日本医療マネジメント学会学術集会	2019年 7月19日	名古屋
患者と接する機会のある委託職員の麻疹罹患歴・ワクチン接種歴調査結果と課題	土佐理恵子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 感染管理担当課	第8回日本感染管理ネットワーク学会学術集会	2019年 5月24日	徳島
麻疹抗体陽性者11年後の追跡調査結果	1.土佐理恵子1.梅津三智 2.児玉文宏 3.高橋俊司 4.上田晃 4.大下直宏 4.横関恵	市立札幌病院 1.医療品質総合管理部感染管理担当課 2.感染症内科 3.検査部 4.薬剤部	第34回日本環境感染学会学術集会	2019年 2月22日	横浜

平成30年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発表地
市立札幌病院におけるQIを活用したTQM活動の実際	田中祐子 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第18回北海道支部学術集会	2018年 10月14日	室蘭
診療科共通パスの作成に向けたDPCデータによる比較検討	山本さつき 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	第19回日本クリニカルパス学会学術集会	2018年 10月12日～13日	函館
副看護師長が期待される役割を発揮できるための看護師長による支援	1.山本さつき 2.福井純子	1.市立札幌病院　医療品質総合管理部 2.北海道医療大学看護福祉学部	第22回日本看護管理学会学術集会	2018年 8月24日～25日	神戸
イレウスパスのバリアンス分析によるパス改訂の課題	山本さつき 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	第20回日本医療マネジメント学会学術集会	2018年 6月8日～9日	札幌
SSI防止対策を複合的に導入・遵守することによる効果の検討 ～消化器外科における14年間のSSIサーベイランス評価～	山本謙太郎	市立札幌病院　医療品質総合管理部 感染管理担当課	第33回環境感染学会	2018年 2月23日	東京

論文等

令和2年度

論文名	著者名	所属	雑誌名 （書名）	発表年	巻	ページ ～
患者満足度・職員やりがい度事例報告	松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院　医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療機能評価機構主催2019年度　第2回　患者満足度・職員やりがい度活用支援事例集	2020	16	125	131
水周りの環境の見直し	山本謙太郎	市立札幌病院　医療品質総合管理部 感染管理担当課	INFECTION CONTROL	2020	29 No.8	33	36
感染しない、させない職員の安全を守る感染対策	仁木恵美子 土佐理恵子 佐藤奈津子 山本謙太郎	市立札幌病院　医療品質総合管理部 感染管理担当課	日本看護協会出版会編集部編：新型コロナウイルス　ナースたちの現場レポート	2021		103	112