更新日：2020年5月25日

医療品質総合管理部について

　市立札幌病院は、安全で良質な高度急性期医療を提供し、患者さんや他の医療機関に信頼される地域医療支援病院としての役割を果たす使命があります。そのためには、質の高い医療の提供とともに、継続的に医療の質を改善していく取り組みが必要不可欠です。そこで、組織横断的に医療の質を評価し、質向上に向けた取り組みを支援して医療の質全般を管理する部門として医療品質総合管理部が2016年4月に設置されました。医療品質総合管理部は、医療安全担当課、感染管理担当課、業務改善支援課の3課4係で構成され、相互に連携しながら活動しています。

＜理念＞

　私たちは「みえる」「つながる」「かわる」を大切に、医療の質向上に貢献します

＜基本方針＞

1. 安全で質の高い医療の提供のため、組織横断的に院内の医療の質向上を推進する中心的役割を担う
2. 病院事業管理の方針の基、医療の質向上のための改善に向けた取り組みを実現する
3. 実践内容を医療の質、経営等の多方向から評価し、改善・継続への取り組みを行う
4. 病院経営の向上に参画する

医療品質総合管理部組織図

業務改善支援課 

　業務改善課は、2016年4月に業務改善支援係とクリニカルパス担当係が設置されました。看護職3名で、医療の質を評価し、組織横断的に医療の質向上のための改善活動を推進しています。

当課の紹介

　業務改善支援係は、他部門・関係各署との共働により、医療の質向上を目指します。組織として、改善活動を継続する仕組みをつくり、当院の医療の質を可視化し、院内外に発信しています。

　クリニカルパス担当係は、専従の看護師を配置し、クリニカルパスの作成・改訂の支援をはじめ運用管理、審査、地域連携パス運用などクリニカルパスに関する業務全般を担当しています。チーム医療の推進と科学的根拠に基づいた医療の標準化と質の向上に貢献しています。

主な業務内容

〈業務改善支援係〉

• 臨床指標のモニタリングなど医療の質向上に係る現状分析・活用に関すること
• 第三者評価受審後の継続的な改善活動や医療用具更新に際しての多部門との調整等医療の質向上に係る取り組みの推進に関すること
• 院内職員の勤務環境改善に関すること
• 褥瘡対策委員会・サービスアップ推進委員会・院内研修委員会の運営に関すること

〈クリニカルパス担当係〉

• クリニカルパスの運用・管理に関すること
• クリニカルパスの作成・改訂・審査に関すること
• クリニカルパス関連のデータの収集、整理、分析に関すること
• クリニカルパスに関する委員会の運営、職員への教育に関すること

医療安全担当課 

　当部署は、信頼される医療の実現のため院内におけるインシデント・アクシデントを総合的にマネジメントし、医療事故の防止及び医療安全の推進により安全文化の醸成を図ることを目的として設置されました。専従の医療安全管理者2名で、患者さんが安心し信頼される安全な医療の提供を目指して活動しています。

当課の紹介

1. 安全な医療を提供するため、職員への啓蒙活動をおこなっています。
   全職員を対象にリスクマネジメントに関する研修会及び講演会を企画しています。研修会では患者さんの安全に対する取り組みを多種職間で発表し、医療の現場に生かしています。講演会は病院内外から、医療安全に関する専門家を招き、最新の知見などを学んでいます。
2. 各部署のリスクマネジャーが中心となり、部署の安全パトロールを行っています。転倒転落防止対策の実施状況、患者誤認や薬剤間違いを防ぐためのダブルチェック実施状況などを監査し、マニュアルの遵守状況等の調査・指導を行っています。
3. 毎月のインシデントレポートを集計・分析し、結果の周知や事例検討を行い再発防止に努めています。また院内共通の安全に関するマニュアルの作成や改訂、職員への周知を行っています。
4. 医療安全に関する相談を行っております。「充分な説明がなくて不安だ」「診療経過に疑問がある」、等ありましたらご相談ください。

主な業務内容

• 医療安全に係る各種マニュアルの整備・改訂
• 医療安全に関する職員教育
• 院内ラウンドによる医療安全行動の遵守確認と指導
• インシデント・アクシデントの一括公表
• インシデント報告の推進
• 手術などの説明同意書の審査・管理
• 院内緊急体制「コードブルー」の運用
• 医療事故に関する患者相談

（PDF：96KB）

※組織図をクリックすると拡大できます

安全で安心な医療を受けるために

納得した医療を受けるためには、自分自身が医療に参加することです。治療や検査は内容を理解し、わからないときは医師や看護師にお尋ねください。

患者誤認防止のため、検査・処置、薬剤投与の際には、患者さん自身にお名前を名乗っていただいています。ご協力をお願いいたします。

 

 

 

 

 

～安全な入院生活を送っていただくためにご協力をお願いします～ 入院中の患者さん全員にリストバンドを装着させていただいています。     転倒や転落を防ぐため、“靴タイプスリッパや樹脂製サンダルはご遠慮ください。

感染管理担当課 

　病院感染を制御し、高度医療を支える感染対策を推進します。

当課の紹介

　当院は、1977年から院内感染対策委員会（委員長：病院長）を設置し、病院感染対策に取り組んでいます。当課は、2004年4月病院長の直属の組織として新設された感染管理推進室から、2016年4月、より質の高い高度急性期医療を提供するために新設された医療品質総合管理部内の感染管理担当課となり役割発揮に邁進しています。現在、感染管理担当課は、専従看護職員3名（感染管理認定看護師2名）、臨床検査技師職員1名医療事務職員1名で、院内の多職種で構成されたICT（インフェクション・コントロール・チーム）及びAST（抗菌薬適正使用支援チーム）と共に感染対策を推進し、安全で質の高い医療を提供するために活動しています。

主な業務内容

　院内における感染管理全般の対応や調整を、多職種で構成されたメンバーとともに行っています。

• 感染管理プログラムの立案・運営
• 感染対策に関するコンサルテーション
• 病院感染対策マニュアルの作成・改訂
• 職業感染管理（針刺し防止、結核、インフルエンザ感染症等の病院感染対策）
• 感染管理に関する職員教育
• 感染症、微生物サーベイランス（感染症発生状況の調査）
• 院内ラウンドによる感染防止対策の遵守状況把握と指導
• 血液培養陽性事例や指定抗菌薬のモニタリング
• 抗菌薬使用に関してコンサルテーション　　　　　など

 

学会・研究会等発表演題

平成31年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発 表 地
職場環境改善に向けた「提案・相談窓口」開設の成果	松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第19回北海道支部学術集会	2019年 11月16日	札幌
クリティカルパス審査における抗菌薬審査導入の成果	山本さつき 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部 業務改善支援課	第21回日本医療マネジメント学会学術集会	2019年 7月19日	名古屋
重要度、医療・看護必要度Ⅱ の精度向上に向けた取り組み～モニタリング方法の構築～	1.大岡恵介 2.松本厚子 2.仁木恵美子	市立札幌病院 1.経営管理部医事課医事係 2.医療品質総合管理部業務改善支援課	第21回日本医療マネジメント学会学術集会	2019年 7月19日	名古屋
患者と接する機会のある委託職員の麻疹罹患歴・ワクチン接種歴調査結果と課題	土佐理恵子	市立札幌病院医療品質総合管理部 感染管理担当課	第8回日本感染管理ネットワーク学会学術集会	2019年 5月24日	徳島
麻疹抗体陽性者11年後の追跡調査結果	1.土佐理恵子1.梅津三智 2.児玉文宏 3.高橋俊司 4.上田晃 4.大下直宏 4.横関恵	市立札幌病院 1.医療品質総合管理部感染管理担当課 2.感染症内科 3.検査部 4.薬剤部	第34回日本環境感染学会学術集会	2019年 2月22日	横浜

平成30年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発 表 地
市立札幌病院におけるQIを活用したTQM活動の実際	田中祐子 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第18回北海道支部学術集会	2018年 10月14日	室蘭
診療科共通パスの作成に向けたDPCデータによる比較検討	山本さつき 松本厚子 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部 業務改善支援課	第19回日本クリニカルパス学会学術集会	2018年 10月12日～13日	函館
副看護師長が期待される役割を発揮できるための看護師長による支援	1.山本さつき 2.福井純子	1.市立札幌病院医療品質総合管理部 2.北海道医療大学看護福祉学部	第22回日本看護管理学会学術集会	2018年 8月24日～25日	神戸
イレウスパスのバリアンス分析によるパス改訂の課題	山本さつき 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部 業務改善支援課	第20回日本医療マネジメント学会学術集会	2018年 6月8日～9日	札幌
SSI防止対策を複合的に導入・遵守することによる効果の検討 ～消化器外科における14年間のSSIサーベイランス評価～	山本謙太郎	市立札幌病院医療品質総合管理部 感染管理担当課	第33回環境感染学会	2018年 2月23日	東京

平成29年度

演題名	出題者名	所属	学会名	発表 月日	発 表 地
クリニカルパス専従看護師による院内パス改善の取り組み	山本さつき 仁木恵美子	市立札幌病院医療品質総合管理部	日本医療マネジメント学会第17回北海道支部学術集会	2017年 10月7日	札幌
多職種によるクリニカルパス審査の取り組み	山本さつき 仁木恵美子 山田純一 宮澤恭子	市立札幌病院医療品質総合管理部 同薬剤部 同医事課	第18回日本クリニカルパス学会学術集会	2017年 12月1日	大阪