更新日：2026年8月26日

医療品質総合管理部について

市立札幌病院は、安全で良質な高度急性期医療を提供し、患者さんや他の医療機関に信頼される地域医療支援病院としての役割を果たす使命があります。そのためには、質の高い医療の提供とともに、継続的に医療の質を改善していく取り組みが必要不可欠です。
　組織横断的に医療の質を評価し取り組みを支援して医療の質全般を管理する部門として、医療品質総合管理部が2016年4月に設置されました。医療品質総合管理部は、業務改善支援課、医療安全担当課、感染管理担当課の3課で構成し、相互に連携しながら活動しています。

理念

私たちは「みえる」「つながる」「かわる」を大切に、医療の質向上に貢献します

基本方針

1. 安全で質の高い医療の提供のため、組織横断的に院内の医療の質の向上を推進する中心的役割を担う
2. 病院事業管理者の方針の基、医療の質向上のための改善に向けた取り組みを実現する
3. 実践内容を医療の質、経営等の多角的視点から評価し、改善・継続への取り組みを行う
4. 病院経営の向上に参画する

医療品質総合管理部組織図

業務改善支援課 

業務改善支援課は、業務改善支援、クリニカルパス、診療支援に関する業務を看護管理者3名、医療秘書57名、福祉補助員3名で、組織横断的に医療の質向上に向けた改善活動をしています。

当課の紹介

　業務改善支援係は、他部門・関係各署との共働により医療の質向上を目指します。組織として改善活動を継続する仕組みをつくり、当院の医療の質を可視化し、院内外に発信しています。
　クリニカルパス担当係は、クリニカルパスの作成・改訂の支援をはじめ運用管理、審査などクリニカルパスに関する業務全般を担当しています。チーム医療の推進、科学的根拠に基づいた医療の標準化と質の向上に貢献しています。
　診療支援担当係は、医療秘書業務指導員3名を中心に医師事務作業を担う医療秘書57名で業務しています。医療秘書が、医師に代わって事務作業を行うことで、医師が患者さんと向き合う時間を確保し、患者満足度や医療の質の向上に貢献できるように取り組んでいます。専門的な知識の向上を図りながら、多方面から診療をサポートしています。

主な業務内容

業務改善支援係

• 臨床指標のモニタリングなど医療の質向上に係る現状分析・活用に関すること
• 第三者評価受審後の継続的な改善活動や多部門との調整等医療の質向上に係る取組みの推進に関すること
• 院内職員の勤務環境改善に関すること
• 褥瘡対策委員会・サービスアップ推進委員会・院内研修委員会・認知症サポート・身体抑制最小化委員会の運営に関すること

クリニカルパス担当係

• クリニカルパスの運用・管理に関すること
• クリニカルパスの作成・改訂・審査に関すること
• クリニカルパス関連のデータの収集、整理、分析に関すること
• クリニカルパスに関する委員会の運営、職員への教育に関すること

診療支援担当係

• 医療文書の作成補助に関すること　
• 医療の質の向上に資する事務作業に関すること
• 行政上の業務（厚生労働省などに報告する診療データの整理）に関すること
• 外来診療補助に関すること

取り組み

令和９年度　病院機能評価（3rdG：Ver．3.0）　受診予定！

　市立札幌病院では、2024年5月に認定取得した病院機能評価の認定期間（5年間）が満了することに伴い、更新認定に向けた取組を進めております。
　当院に来院されるすべての患者さん、ご家族が安心・安全な医療・ケアを受けられ、「この病院に来てよかった」と思っていただける、選ばれる病院を目指し、病院職員が一丸となって病院の質改善活動に取組みます！
 

市立札幌病院ICLSコース開催！

　市立札幌病院研修委員会ICLS部会では、毎年、地域の医療機関の皆さん向けに、ICLSコースを開催しています。ICLS：Immediate Cardiovascular Life Support は、心停止に遭遇した際の初めの10分間の行動を身につけるためのコースです。病院や診療所、施設で急変、心停止に遭遇した時にどの様に行動したらよいかという事を、マネキンシミュレーターを使い実際に体を動かしながら学びます。日本救急医学会認定のインストラクターを取得した当院の職員が、明るく楽しく運営しています。

　習得したスキルを使って、実際に患者さんを発見してから、自施設・自部署のスタッフを集めて蘇生をどのように組み立てていくのか、シナリオを使いながら体験します。
 

地域医療を支えるプロフェッショナル！医療秘書の取り組み

　当院の医療秘書（医師事務作業補助者）は、診療記録の代行入力や診断書などの医療文書作成補助など、幅広く業務を担っています。医師の負担を軽減し、診療に集中できる環境をつくることで「医療の質向上」に大きく貢献。日々研鑽を重ね、チーム医療を裏からしっかりと支え、病院経営につながる重要な役割を果たしています。

医療安全担当課

　当課は、患者さんに信頼される医療を提供するため、院内で発生するインシデント（ヒヤリハット）やアクシデントの事例を総合的に管理し、医療事故の防止と安全管理の推進に取り組んでいます。
　専従の医療安全管理者2名を中心に、病院全体で「安全を最優先とする組織文化（安全文化）」の醸成を目指し、日々活動しております。これからも地域・患者の皆様に安心していただける医療の提供に努めてまいります。

当課の紹介

1. 安全な医療を提供するため、職員への啓蒙活動を行っています。
   全職員を対象にリスクマネジメントに関する研修会及び講演会を企画しています。
   研修会では、患者さんの安全に向けた取り組みを多職種で共有し、医療現場に活かしています。
   講演会は病院内外から、医療安全に関する専門家を招き、最新の知見や予防策について深く学ぶ機会を設けています。
2. 各部署のリスクマネジャーが中心となり、転倒転落防止対策の実施状況、患者誤認防止行動の監査や各種マニュアルの遵守状況等の調査・指導を行っています。
3. 毎月のインシデントレポートを集計・分析し、結果の周知や事例検討を行い再発防止に努めています。また院内共通の安全に関するマニュアルの作成や改訂、職員への周知を行っています。
4. 医療安全に関する相談を行っております。「充分な説明がなくて不安だ」「診療経過に疑問がある」等ありましたらご相談ください。

主な業務内容

• 医療安全に係る各種マニュアルの整備・改訂
• 医療安全に関する職員教育
• 院内ラウンドによる医療安全行動の遵守確認と指導
• インシデント・アクシデントの一括公表
• インシデント報告の推進
• 手術などの説明同意書の審査・管理
• 院内迅速対応システムの運用
• 医療事故に関する患者相談

 

 

安全で安心な医療を受けるために

　患者さんが安心して納得のいく医療を受けるためには、ご自身も治療や検査について深く理解し、医療に参加していただくことが大切です。治療内容や検査について不安や疑問があるときは、どうぞ遠慮なく医師や看護師にお尋ねください。

　患者誤認防止のため、診察、検査・処置、薬剤投与の際には、患者さん自身にお名前を名乗っていただいています。ご協力をお願いいたします。

感染管理担当課 

病院感染を制御し、高度医療を支える感染対策を推進します。

当課の紹介

　当院は、1977年から院内感染対策委員会（委員長：病院長）を設置し、病院感染対策に取り組んでいます。当課は、2004年4月病院長の直属の組織として新設された感染管理推進室から、2016年4月、より質の高い高度急性期医療を提供するために新設された医療品質総合管理部内の感染管理担当課となり役割発揮に邁進しています。現在、感染管理担当課は、専従看護職員4名（感染管理認定看護師2名）、臨床検査技師職員1名、医療事務職員1名が配置され、院内の多職種で構成された感染制御チーム（下図参照）と共に感染対策を推進し安全で質の高い医療を提供するために活動しています。

主な業務内容

院内における感染管理全般の対応や調整を、多職種で構成されたメンバーとともに行っています。

• 感染管理プログラムの立案・運営
• 感染対策に関するコンサルテーション
• 病院感染対策マニュアル、そのほか各種感染症に関するマニュアルの作成・改訂
• 耐性菌・インフルエンザ感染症等の感染防止対策の推進
• 針刺し・切創、皮膚・粘膜曝露予防対策の推進
• 感染管理に関する院内および院外職員への教育
• 感染症、微生物サーベイランス（感染症発生状況の調査）
• 院内ラウンドによる感染防止対策の遵守状況把握と指導
• 血液培養陽性事例や指定抗菌薬のモニタリング
• 抗菌薬使用に関してコンサルテーションなど

【手指衛生ＶＲ教材視聴】による学習を開始！

　病院感染制御チーム（ICT）と感染管理担当課は、手指衛生を基本とした感染対策向上を目指し、今年度は「手指衛生VR教材」を活用。
7月末から職員の視聴を開始しました！

↓ 内容・映像はこんな感じ ↓

　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「ＶＲ教材のみかた」説明資料より抜粋

視聴の様子～9月までは看護師・コメディカル職員を対象にしています　

     　

 

 

視聴後はアメちゃんプレゼント　　　　　　　 　　　

10月からは医師を対象に視聴をすすめる予定です

視聴体験者の声（抜粋）

　　　　　　　　　　　　　  

　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　                　 　 　  　　 

　　　　　　　　

学会・研究会等発表演題

令和7年（2025年）

演題名	出題者名	所属	学会名	発表月日	発表地
タスク・シフト/シェアにおける医師事務作業補助業務の拡大に向けて	松本 厚子	市立札幌病院 医療品質総合管理部 業務改善支援課	第63回 全国自治体病院学会	2025年 10月31日	群馬
緑膿菌の多剤耐性化防止に向けた取り組み	土佐 理恵子 岩佐 梓	市立札幌病院 医療品質総合管理部 感染管理担当課	第13回 日本感染管理ネットワーク学会学術集会	2025年 5月9日 -10日	福岡
救急外来の医師事務作業補助者による問診業務の有効性	原田 和美 松本 厚子	市立札幌病院 医療品質総合管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第24回北海道支部学術集会	2025年 10月11日	北見
感染対策向上加算連携施設との「施設訪問ニュース」を用いた情報共有の実際	平間 留美	市立札幌病院 医療品質総合管理部 感染管理担当課	日本医療マネジメント学会学術集会	2025年 7月18日	仙台
栄養科委託職員の手荒れ予防に焦点を当てた手洗い方法の改善 ～爪ブラシと2回手洗いの見直し～	平間 留美	市立札幌病院 医療品質総合管理部 感染管理担当課	看護管理学会学術集会	2025年 8月22日	札幌

令和5年（2023年）

演題名	出題者名	所属	学会名	発表月日	発表地
経費削減を目指した 取り組み～感染性廃棄物 減量大作戦！経過報告	平間 留美 福井 直樹 立川 藍子 河原 大樹 矢挽 浩実 山本 謙太郎 岩佐 梓 土佐 理恵子 矢田 美奈子	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 感染管理担当課　他	第44回 札幌 市病院学会	2023年 2月3日	札幌
PDカテーテル刺入部の Mycobacterium mageritense 感染症アウトブレイク調査	山本 謙太郎 土佐 理恵子	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 感染管理担当課	第11回 日本感染管理ネットワーク学会学術集会	2023年 5月20日 -21日	東京
市立札幌病院 「職員提案・相談窓口」 取り組みと今後の課題	山谷 禎子 茂木 あずみ 矢田 美奈子 西川 秀司	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 業務改善支援課	第61回 全国自治体 病院学会	2023年 8月31日	札幌
コロナ禍における多床室内 での換気不良に影響する 要因について	土佐 理恵子 山本 謙太郎 境谷 真理 矢田 美奈子	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 感染管理担当課	第61回 全国自治体 病院学会	2023年 9月1日	札幌
COVID-19に対する感染 管理認定看護師としての 活動～兼任と専従の 両方の役割を経験して～	山本 謙太郎 矢田 美奈子 西川 秀司	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 感染管理担当課	第22回 日本医療マネジメント学会北海道支部学術集会	2023年 10月21日	砂川

令和4年（2022年）

演題名	出題者名	所属	学会名	発表月日	発表地
多職種協働による肺炎新型 コロナウイルス感染症パス 改訂への取り組み	矢萩 由香 山谷 禎子 矢田 美奈子 西川 秀司	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 業務改善支援課	日本医療マネジメント学会第21回 北海道支部学術集会	2022年 10月8日	札幌
医師事務作業補助者の 管理体制の見直し ―業務拡大をめざして―	伊藤 三紀 松本 厚子 矢田 美奈子	市立札幌病院 医療品質総合 管理部 診療支援担当課	日本医療マネジメント学会第21回 北海道支部学術集会	2022年 10月8日	札幌
アイシールド装着による 眼粘膜曝露予防効果	山本 謙太郎 土佐 理恵子 境谷 真理 矢田 美奈子	市立札幌病院 医療品質総合管理部 業務改善支援課	第60回 全国自治体病院学会	2022年 11月10日	沖縄

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論文等

令和4年（2022年）

論文名	著者名	所属	雑誌名 (書名)	発表年	巻	ページ ～
新型コロナウイルス感染症に関わる看護職員のメンタルヘルスサポート	矢田 美奈子	市立札幌病院 医療品質総合 管理部	全自病協雑誌	2022	第61巻 第7号	9	13
低床ベッド使用中に倒れた 輸液スタンド	佐藤 亜紀	市立札幌病院 医療品質総合 管理部	患者安全推進ジャーナル	2022	70	4	7