令和7年度病院立入検査提出書類一覧

概要：医療法第25条第1項の規定に基づく令和7年度病院立入検査の報告書等様式を掲載いたします。本ページよりダウンロードして使用してください。各種様式の内容は昨年度から更新されております。

持参、郵送、E-mailのいずれかの方法で提出をお願いいたします。

提出先：

〒060-0042　札幌市中央区大通西19丁目　WEST19　3F　札幌市保健所医務薬事課医務係

E-mail：imu@city.sapporo.jp（4MB以上のデータは受信できませんので、分割して送付する等の対応をお願いいたします。）

▼各種様式
Wordファイル	PDFファイル
報告書鑑（ワード：32KB）	報告書鑑（PDF：44KB）
報告書（構造設備以外）（ワード：670KB）	報告書（構造設備以外）（PDF：975KB）
報告書（構造設備基準）（ワード：202KB）	報告書（構造設備基準）（PDF：335KB）
病院用薬事関係自己点検票（ワード：89KB）	病院用薬事関係自己点検票（PDF：179KB）
病院立入事前調査表（薬事）（ワード：175KB）	病院立入事前調査表（薬事）（PDF：377KB）
	医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：763KB）
提出書類一覧及びチェック表（実地検査）（エクセル：15KB）	提出書類一覧及びチェック表（実地検査）（PDF：101KB）
提出書類一覧及びチェック表（書面検査）（エクセル：20KB）	提出書類一覧及びチェック表（書面検査）（PDF：158KB）
標準数計算シート（エクセル：50KB）
報告書の記入方法について（ワード：34KB）（この書類は提出不要です。）