ここから本文です。

更新日:2021年6月3日

加算の届出(居宅サービス)

訪問介護・通所介護(地域密着型含む)については、介護予防・日常生活支援総合事業についても届出が必要になる場合がありますので、ご注意ください。

加算を算定する場合には、事前に届出が必要です。

届出日と算定開始月

居宅サービス・居宅介護支援

  1. 毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
  2. 毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

短期入所サービス・特定施設入居者生活介護

  1. 届出が受理された日の翌月から算定可能
  2. 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

ただし、「介護職員処遇改善加算」については、届出が受理された日の翌々月から算定可能です。

※令和3年4月から算定を開始する加算等の届出の提出期限は、令和3年4月1日(木)【当日消印有効】です。

 届出が必要な加算と添付書類一覧表

サービスごとの添付書類のご案内です。

提出前に必ずご確認ください。

※介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算については、こちら(「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について」)をご確認ください。

※感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応については、こちら(「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応について」)をご確認ください。

加算の算定要件について

加算の算定要件については、制度改正に伴い厚生労働省から示された各告示をご参照ください

・・・「令和3年度介護報酬改定について」ページへ 

必須書類 ~下記1.、2.は必ず提出して下さい~

1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※介護予防・日常生活支援総合事業については、こちらになります。

※届出書の押印は不要になりました

(居宅サービス、介護予防サービス)

別紙3-1(エクセル:57KB)

別紙3-1(PDF:86KB)

 

(居宅介護支援)

別紙3-2(エクセル:57KB)

別紙3-2(PDF:75KB)

 

2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(居宅サービス、居宅介護支援)

別紙1-1(エクセル:102KB)

別紙1-1(PDF:1,432KB)

(介護予防サービス)

別紙1-2(エクセル:50KB)

別紙1-2(PDF:669KB)

 

 

その他様式(必要に応じて提出) 添付書類についてはこちら 勤務形態一覧表はこちら

割引率の設定について

別紙5-1(エクセル:49KB)

別紙5-1(PDF:33KB)

事業所の平面図等

別紙6(エクセル:14KB)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙8(エクセル:18KB)

別紙8(PDF:34KB)

看護体制強化加算

別紙8-2(エクセル:77KB)

別紙8-2(PDF:24KB)

夜間看護体制・看護体制・看取り看護体制に係る届出書 (夜間看護体制に係る届出書)
別紙9(エクセル:15KB)
別紙9(PDF:31KB)
(看護体制加算・短期入所)
別紙9-2(エクセル:45KB)
別紙9-2(PDF:37KB)
(看取り介護加算・特定施設入居者生活介護)
別紙9-5(エクセル:17KB)
別紙9-5(PDF:43KB)
特定事業所加算に係る届出書 (訪問介護)
特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)別紙10-1(エクセル:19KB)

 別紙10-1(PDF:56KB)

特定事業所加算(Ⅴ)

別紙10-2(エクセル:15KB)

別紙10-2(PDF:42KB)

(居宅介護支援)

特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)
別紙10-3(エクセル:81KB)
別紙10-3(PDF:49KB)

特定事業所加算(A)

別紙10-4(エクセル:34KB)

別紙10-4(PDF:44KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式9(ワード:58KB)
参考様式9(PDF:97KB)

 特定事業所医療介護連携加算 別紙10-3(エクセル:81KB)
別紙10-3(PDF:49KB)
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

別紙10-5(エクセル:19KB)

別紙10-5(PDF:31KB)

ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書 別紙10-3(エクセル:81KB)
別紙10-3(PDF:49KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書

訪問入浴介護

別紙12-1(エクセル:24KB)

別紙12-1(PDF:60KB)

訪問看護・訪問リハビリテーション
別紙12-2(エクセル:22KB)

別紙12-2(PDF:48KB)

通所介護・通所リハビリテーション
別紙12-3(エクセル:25KB)
別紙12-3(PDF:41KB)

短期入所生活介護・短期入所療養介護

別紙12-4(エクセル:23KB)

別紙12-4(PDF:64KB)

特定施設入居者生活介護
別紙12-6(エクセル:26KB)
別紙12-6(PDF:44KB)
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

別紙14(エクセル:14KB)

別紙14(PDF:24KB)

通院等のための乗車又は降車の介助に係る報酬の算定に関する届出書 参考様式14(ワード:39KB)

参考様式14(PDF:89KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)

別紙15(エクセル:36KB)

別紙15(PDF:33KB)

移行支援加算に係る届出
(訪問リハビリテーション)
別紙17(エクセル:50KB)
別紙17(PDF:41KB)
移行支援加算に係る届出
(通所リハビリテーション)
別紙18(エクセル:49KB)
別紙18(PDF:41KB)
ADL維持等加算(Ⅲ)に係る届出書
((地域密着型)通所介護事業所)
別紙19(エクセル:66KB)
別紙19(PDF:49KB)
入居継続支援加算に関する届出
(特定施設入居者生活介護)
別紙20(エクセル:18KB)
別紙20(PDF:55KB)
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
(特定施設入居者生活介護)

別紙20-2(エクセル:22KB)

別紙20-2(PDF:78KB)

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
(短期入所生活介護)

別紙22(エクセル:19KB)

別紙22(PDF:73KB)

中重度者ケア体制加算に関する届出書 参考様式A-1(エクセル:85KB)

参考様式A-1(PDF:74KB)

認知症加算に関する届出書 参考様式A-2(エクセル:85KB)

参考様式A-2(PDF:76KB)

 勤務形態一覧表

訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:53KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:28KB)

(介護予防)訪問入浴

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

(介護予防)訪問看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

参考様式1-1(エクセル:50KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

参考様式1-1(エクセル:50KB)

通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:61KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:50KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:54KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(空床利用・特養併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)

別添(エクセル:16KB)

(本体施設が特養以外の併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)短期入所療養介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:63KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:62KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:29KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:54KB)

(介護予防)福祉用具貸与

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

居宅介護支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

ページの先頭へ戻る

 

※「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」については、こちら(介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について)をご確認ください。

 

ページの先頭へ戻る

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117