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更新日:2021年3月19日

加算の届出(施設サービス)

加算を算定する場合には、それぞれの加算要件を満たした上で、事前に届出が必要です。

また、届出日によって加算の算定を開始できる時期が異なります。

届出日と算定開始月

 

  • 居宅サービス
  1. 毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
  2. 毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能
  • 短期入所サービス
  • 特定施設入居者生活介護
  • 介護老人福祉施設
  • 介護老人保健施設
  • 介護医療院
  • 介護療養型医療施設
  1. 届出が受理された日の翌月から算定可能
  2. 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

※ただし、「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算」については、届出が受理された日の翌々月から算定可能

※令和3年4月から算定を開始する加算等の届出の提出期限は、令和3年4月1日(木)【当日消印有効】です。

届出が必要な加算と提出様式(令和3年度版に改正済)

共通

届出事項 提出様式
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-1(エクセル:102KB)

別紙1-1(PDF:1,430KB)

地域密着型介護老人福祉施設については以下の様式とする。

別紙1-3(エクセル:49KB)

別紙1-3(PDF:737KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙3-1(エクセル:57KB)

別紙3-1(PDF:86KB)

地域密着型介護老人福祉施設については以下の様式とする。

別紙3-2(エクセル:58KB)

別紙3-2(PDF:72KB)

夜間勤務条件基準 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
職員の欠員による減算の状況
ユニットケア体制 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
身体拘束廃止取組の有無
安全管理体制
栄養ケア・マネジメントの実施の有無

別紙11(エクセル:52KB)

別紙11(PDF:44KB)

夜勤職員配置加算(特養・老健のみ)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
別紙22(エクセル:19KB)

別紙22(PDF:73KB)

若年性認知症入所者(患者)受入加算
栄養マネジメント強化体制

別紙11(エクセル:52KB)

別紙11(PDF:44KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
療養食加算
認知症専門ケア加算 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
研修修了証(写し)
褥瘡マネジメント加算 別紙23(エクセル:15KB)
別紙23(PDF:22KB)
安全対策体制
サービス提供体制強化加算

別紙12-4(エクセル:23KB)

別紙12-4(PDF:49KB)

 ・介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の様式については、こちら(「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算について」)をご確認ください。  

※介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設においては、「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出」をする場合別添(エクセル:16KB)様式についてもご提出をお願いします。

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介護老人福祉施設 ・地域密着型介護老人福祉施設

届出事項 提出様式
介護給付費の割引に係る割引率の設定

別紙5(エクセル:49KB)

別紙5(PDF:36KB)

日常生活継続支援加算

別紙16(エクセル:52KB)

別紙16(PDF:43KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
テクノロジーの導入
(日常生活支援加算関係)

別紙16-2(エクセル:57KB)

別紙16-2(PDF:64KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
看護体制加算

別紙9-3(エクセル:49KB)

別紙9-3(PDF:35KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
準ユニットケア加算

別紙6(エクセル:14KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
生活機能向上連携加算
個別機能訓練加算 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
ADL維持等加算(申出)の有無
常勤専従医師配置 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
精神科医師定期的療養指導
障害者生活支援体制加算 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
配置医師緊急時対応加算

別紙21(エクセル:50KB)

別紙21(PDF:61KB)

看取り介護体制 別紙9-4(エクセル:50KB)
別紙9-4(PDF:46KB)
参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
在宅・入所相互利用加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算

※介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設においては、「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出」をする場合別添(エクセル:16KB)様式についてもご提出をお願いします。

 

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介護老人保健施設

届出事項 提出様式
基本サービス費(基本型・在宅強化型)に係る届出

 令和3年9月サービス提供分まで
別紙13-1-1(エクセル:79KB)

別紙13-1-1(PDF:103KB)
令和3年10月サービス提供分以降
別紙13-1-2(エクセル:80KB)

別紙13-1-2(PDF:107KB)

基本サービス費(療養型)及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出

別紙13-2(エクセル:54KB)

別紙13-2(PDF:52KB)

認知症ケア加算

別紙6(エクセル:14KB)

参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
在宅復帰・在宅療養支援機能加算

令和3年9月サービス提供分まで
別紙13-1-1(エクセル:79KB)

別紙13-1-1(PDF:103KB)
令和3年10月サービス提供分以降
別紙13-1-2(エクセル:80KB)

別紙13-1-2(PDF:107KB)

 

上記に加え

別紙13-2(エクセル:54KB)

別紙13-2(PDF:52KB)

ターミナルケア体制
特別療養費加算項目

様式5(エクセル:65KB)

様式6(エクセル:65KB)

様式7(エクセル:65KB)

様式8(エクセル:65KB)

様式9(エクセル:65KB)

※備考参照

療養体制維持特別加算 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
リハビリテーション提供体制 ※ 備考参照
リハビリ計画書情報加算
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算

 

備考

  1. 上表に掲げる提出様式のほか、別途書類を提出していただく場合があります。
  2. 特別療養費項目、特定診療費項目及びリハビリテーション体制のうち、本市への届出が必要な項目についてはエクセル表(エクセル:58KB)をご覧ください。
  3. 従来からの引き続きの加算において、算定要件が追加されたものについては、再度要件を確認のうえ、算定ができない場合は届出を行ってください。

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介護医療院(平成30年度から新設)

届出事項 提出様式
基本サービス費(Ⅰ型) 別紙13-5(エクセル:57KB)
別紙13-5(PDF:59KB)
基本サービス費(Ⅱ型)

別紙13-6(エクセル:53KB)

別紙13-6(PDF:50KB)

療養環境基準(廊下)
療養環境基準(療養室)
特別診療費項目

様式5(エクセル:65KB)

様式6(エクセル:65KB)

様式7(エクセル:65KB)

様式8(エクセル:65KB)

様式9(エクセル:65KB)

※備考参照

リハビリテーション提供体制 ※備考参照
夜間勤務等看護加算 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
認知症短期集中リハビリテーション加算
重度認知症疾患療養体制加算 別紙24(エクセル:59KB)
別紙24(PDF:84KB)
排せつ支援加算
自立支援促進加算
科学的介護推進体制加算
移行定着支援加算

 

備考

  1.  上表に掲げる提出様式のほか、別途書類を提出していただく必要があります。
  2.  特定療養項目、特定診療費項目及びリハビリテーション体制のうち、本市への届出が必要な項目についてはエクセル表(エクセル:58KB)をご覧ください。
  3.  従来からの引き続きの加算において、算定要件が追加されたものについては、再度要件を確認のうえ、算定ができない場合は届出を行ってください。

介護療養型医療施設 

届出事項 提出様式
基本サービス費(「療養機能強化型」)に係る届出 別紙13-3(エクセル:57KB)
別紙13-3(PDF:60KB)
基本サービス費(「療養機能強化型」以外)に係る届出

別紙13-4(エクセル:55KB)

別紙13-4(PDF:56KB)

移行計画の提出状況

別紙25(エクセル:47KB)

別紙25(PDF:61KB)

療養環境基準

別紙6(エクセル:14KB)

医師の配置基準 参考様式1-1(施設用)(エクセル:272KB)
特定診療費項目

様式5(エクセル:65KB)

様式6(エクセル:65KB)

様式7(エクセル:65KB)

様式8(エクセル:65KB)

様式9(エクセル:65KB)

※備考参照

リハビリテーション提供体制 ※備考参照
認知症短期集中リハビリテーション加算
排せつ支援加算
設備基準

別紙6(エクセル:14KB)

 

備考

  1. 上表に掲げる提出様式のほか、別途書類を提出していただく場合があります。
  2. 特別療養費項目、特定診療費項目及びリハビリテーション体制のうち、本市への届出が必要な項目についてはエクセル表(エクセル:58KB)をご覧ください。
  3. 従来からの引き続きの加算において、算定要件が追加されたものについては、再度要件を確認のうえ、算定ができない場合は届出を行ってください。

 

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117