指定更新申請（居宅サービス）

介護事業者の指定については、6年ごとの指定の更新が義務付けられています。

指定の更新を受けなければ、有効期間満了とともに指定の効力は失われ、以降、介護報酬の請求はできなくなります。

更新時期を迎える事業所には、有効期間の満了を迎える日の属する月の3ヶ月前の下旬に、文書でお知らせします。

更新の申請は、有効期間満了を迎える月の前々月の末日までに行ってください。

(満了日8月31日の場合、6月末日まで）

なお、郵送による受付はしておりませんので、ご注意願います。

下記の事由に該当する場合は、指定申請時、

手数料免除申請書を忘れずに持参してください。

　　・同種のサービスにおいて、居宅サービスと介護予防サービス(又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業）の　　　　　　両方の指定を受けており、同時に指定更新を迎える事業所の介護予防サービス(又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業）の更新申請

　　・同一事業所において、地域密着型通所介護と第1号通所事業の両方の指定を受けており、同時に指定更新を迎える事業所の第1号通所介護の更新申請

• 同種のサービスにおいて、居宅サービスと介護予防サービス（又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業）の両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
• 同一事業所において、地域密着型通所介護と第1号通所事業の両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
• 居宅サービス及び介護予防サービスの「みなし指定」を受けていたが、「別段の申出」をし、その後に新規に指定を受けた場合の更新申請
• 特別養護老人ホームで空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護の更新申請

手数料免除申請書

手数料免除申請書（ワード：58KB） 手数料免除申請書（PDF：114KB）

各種様式

書類作成時は必ず『指定更新の手引』をご確認ください。

なお、申請書等の押印は不要となりました。

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

 

指定更新申請書	居宅サービス 様式34の17（エクセル：27KB） 様式34の17（PDF：130KB） 第1号訪問事業・第1号通所事業 第4号様式（エクセル：97KB） 第4号様式（PDF：102KB）
添付書類一覧表	添付書類一覧表（エクセル：35KB）

 

付表
訪問介護（第1号訪問事業）	付表1-1（エクセル：77KB） 付表1-1（PDF：91KB）
（介護予防）訪問入浴介護	付表2（エクセル：41KB） 付表2（PDF：88KB）
（介護予防）訪問看護	付表3（エクセル：44KB） 付表3（PDF：105KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	付表4（エクセル：41KB） 付表4（PDF：95KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	付表5（エクセル：40KB） 付表5（PDF：94KB）
通所介護（第1号通所事業）	付表6-1（エクセル：92KB） 付表6-1（PDF：99KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	付表7（エクセル：47KB） 付表7（PDF：105KB）
（介護予防）短期入所生活介護	（単独型） 付表8-1（エクセル：51KB） 付表8-1（PDF：120KB）
	（空床利用・特養併設型） 付表8-2（エクセル：53KB） 付表8-2（PDF：49KB）
	（本体施設が特養以外の併設型） 付表8-3（エクセル：54KB） 付表8-3（PDF：129KB）
（介護予防）短期入所療養介護	付表9（エクセル：54KB） 付表9（PDF：137KB）
（介護予防）特定施設入居者生活介護	付表10（エクセル：49KB） 付表10（PDF：111KB）
（介護予防）福祉用具貸与	付表11（エクセル：42KB） 付表11（PDF：91KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	付表12（エクセル：41KB） 付表12（PDF：89KB）
居宅介護支援	付表13（エクセル：40KB） 付表13（PDF：87KB）

 

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勤務形態一覧表
訪問介護（第1号訪問事業）	参考様式1-1【シフト】（エクセル：53KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：28KB）
（介護予防）訪問入浴介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：49KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：48KB）
（介護予防）訪問看護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：50KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：49KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	参考様式1-1（エクセル：50KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	参考様式1-1（エクセル：50KB）
通所介護（第1号通所事業）	参考様式1-1【シフト】（エクセル：55KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：52KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	参考様式1-1【シフト】（エクセル：55KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：52KB）
（介護予防）短期入所生活介護	（単独型） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：54KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：53KB）
	（空床利用・特養併設） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：60KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB） ※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、以下の届出書等も併せて提出してください。 別添（テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書）（エクセル：16KB）
	（本体施設が特養以外の併設） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：60KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB）
（介護予防）短期入所療養介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：63KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：62KB）
（介護予防）特定施設入居者生活介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：51KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：49KB）
（介護予防）福祉用具貸与	参考様式1-1【シフト】（エクセル：51KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：51KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	参考様式1-1【シフト】（エクセル：51KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：51KB）
居宅介護支援	参考様式1-1【シフト】（エクセル：50KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：48KB）

 

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添付 書類 番号	添付書類	参考様式
5	事業所の管理者の経歴等	参考様式2-2（ワード：21KB） 参考様式2-2（PDF：68KB）
6	サービス提供責任者の経歴等	参考様式2-3（ワード：39KB） 参考様式2-3（PDF：67KB）
6	計画作成担当者（介護支援専門員）の経歴等	参考様式2-4（ワード：80KB） 参考様式2-4（PDF：30KB）
6	経験看護師等の経歴等	参考様式2-5（ワード：39KB） 参考様式2-5（PDF：32KB）
6	精神保健福祉士に準ずる者の経歴等	参考様式2-6（ワード：39KB） 参考様式2-6（PDF：33KB）
7	事業所の平面図	別紙6（エクセル：14KB） 別紙6（PDF：23KB）
8	居室面積等一覧表	参考様式4（ワード：52KB） 参考様式4（PDF：128KB）
9	設備・備品等一覧表	参考様式5（ワード：28KB） 参考様式5（PDF：60KB）
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6（ワード：30KB） 参考様式6（PDF：53KB）
14	サービス提供実施単位	参考様式7（ワード：32KB） 参考様式7（PDF：58KB）
21	誓約書及び役員の氏名等	参考様式8（エクセル：33KB） 参考様式8（PDF：70KB）
22	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式9（ワード：58KB） 参考様式9（PDF：97KB）
25	居宅介護（介護予防）サービス費の請求に関する事項	（居宅サービス、介護予防サービス） 別紙3-1（エクセル：57KB） 別紙3-1（PDF：86KB） 別紙1-1（エクセル：102KB） 別紙1-1（PDF：1,430KB） 別紙1-2（エクセル：50KB） 別紙1-2（PDF：669KB）
		（居宅介護支援） 別紙3-2（エクセル：58KB） 別紙3-2（PDF：72KB） 別紙1-1（エクセル：102KB） 別紙1-1（PDF：1,430KB） （第1号訪問事業・第1号通所事業） 別紙3-3（エクセル：54KB） 別紙3-3（PDF：67KB） 別紙1-4（エクセル：17KB） 別紙1-4（PDF：66KB） （訪問介護で通院等のための乗降介助を算定する事業所のみ必要） 参考様式14（ワード：39KB） 参考様式14（PDF：89KB）
26	雇用証明書又は出向等証明書	（雇用証明書） 参考様式11-1（エクセル：37KB） 参考様式11-1（PDF：70KB）
		（出向等証明書） 参考様式11-2（エクセル：37KB） 参考様式11-2（PDF：81KB）
	安全・サービス提供管理委員会設置に関する事項	参考様式11-3（ワード：32KB） 参考様式11-3（PDF：57KB）

 

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指定更新をしない場合・更新申請を取り下げる場合

指定更新を申請しない場合や更新申請を取り下げる場合は、次の様式で届出を行ってください。

指定更新をしない旨の申出書	更新様式1（エクセル：34KB） 更新様式1（PDF：31KB）
指定更新申請取下書	更新様式2（エクセル：35KB） 更新様式2（PDF：32KB）