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更新日:2021年3月23日

指定更新申請(施設サービス)

介護事業者の指定については、6年ごとの指定の更新が義務付けられています。指定の更新を受けなければ、指定の有効期間満了とともに指定の効力は失われ、以降、介護報酬の請求はできなくなります。

更新時期を迎える事業所には、有効期間の満了を迎える日の属する月の3ヵ月前の上旬に、文書でお知らせします。指定の申請は、有効期間満了の属する月の前々月の末日までに行ってください。

なお、郵送による受付はしておりませんので、ご注意願います。

各種様式

 ※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

指定更新申請書

様式34の17(エクセル:27KB)

様式34の17(PDF:130KB)

添付書類一覧表 添付書類一覧表(PDF:56KB)

 

付表

介護老人福祉施設

付表14(エクセル:50KB)

付表14(PDF:119KB)

介護老人保健施設

付表15-1,2(エクセル:57KB)

付表15-1,2(PDF:129KB)

介護医療院

付表17(エクセル:55KB)

付表17(PDF:48KB)

介護療養型医療施設

付表16-1-A(エクセル:41KB)

医師数等の算出根拠調書(エクセル:33KB)

付表16-1-A(PDF:35KB)

付表16-1-B1(エクセル:36KB)

付表16-1-B1(PDF:14KB)

付表16-1-B2(エクセル:36KB)

付表16-1-B2(PDF:15KB)

付表16-1-C1(エクセル:34KB)

付表16-1-C1(PDF:27KB)

付表16-1-C2(エクセル:35KB)

付表16-1-C2(PDF:32KB)

付表16-2-A(エクセル:44KB)

付表16-2-A(PDF:39KB)

付表16-2-B(エクセル:39KB)

付表16-2-B(PDF:13KB)

指定介護療養型医療施設に係る付表記載の手引き(PDF:6KB)

 

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勤務形態一覧表

介護老人福祉施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:59KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:59KB)

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出

別添(エクセル:16KB)

介護老人保健施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:58KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:57KB)

介護医療院

参考様式1-1【シフト】(エクセル:61KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

介護療養型医療施設

参考様式1-1【シフト】(エクセル:64KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:63KB)

 

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添付

書類

番号

添付書類 参考様式

4

施設の管理者の経歴

参考様式2-1(ワード:38KB)

参考様式2-1(PDF:35KB)

5

精神保健福祉士に準ずる者の経緯等

参考様式2-6(ワード:38KB)

参考様式2-6(PDF:33KB)

6

建物の平面図 別紙6(エクセル:14KB)

別紙6(PDF:23KB)

7

居室等面積一覧表 参考様式4(ワード:52KB)

参考様式4(PDF:53KB)

8

設備・備品等一覧表 参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:31KB)

9

併設する施設等の概要 参考様式15(ワード:32KB)

参考様式15(PDF:29KB)

10

施設の供用の場合の利用計画

参考様式16(ワード:32KB)

参考様式16(PDF:23KB)

13

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7(ワード:30KB)

参考様式7(PDF:27KB)

16

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:79KB)

参考様式8(PDF:347KB)

17

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

19

施設介護サービス費の請求に関する事項

別紙3-1(エクセル:57KB)

別紙3-1(PDF:86KB)

別紙1-1(エクセル:102KB)

別紙1-1(PDF:1,430KB)

20

雇用証明書又は出向等証明書 (雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

 

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指定更新をしない場合・更新申請を取り下げる場合

 指定更新を申請しない場合や、指定更新の申請を取り下げる場合は、以下の様式で届出を行ってください。

指定更新をしない旨の申出書

更新様式1(エクセル:34KB)

更新様式1(PDF:31KB)

指定更新申請取下書

更新様式2(エクセル:35KB)

更新様式2(PDF:32KB)

 

 

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