請求等に関する様式

障害福祉サービス・移動支援

詳細につきましては、介護給付費等に係る請求等事務の手引き（PDF：462KB）をご確認ください。

様式番号	様式	対象となるサービス	内容
様式1	契約内容報告書	障害福祉サービス等 (短期入所を除く）	紙請求を行う際は、スマート申請に直接入力して届出してください。
様式2	入退院報告書	施設入所支援宿泊型自立訓練共同生活援助	利用している方が入退院をしたときに報告するための様式です。
様式3 様式4 様式5	利用者負担上限額管理事務関係様式	障害福祉サービス（利用者負担額上限額管理）	上限額管理を行う事業所は、上限管理開始月の25日までに提出してください。
様式6	介護給付費・訓練等給付費等請求書	障害福祉サービス	介護給付費・訓練等給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。
様式7	介護給付費・訓練等給付費等明細書	障害福祉サービス（共同生活援助を除く）	介護給付費・訓練等給付費（共同生活援助を除く）の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式8	訓練等給付費等明細書	障害福祉サービス（共同生活援助）	訓練等給付費（共同生活援助）の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式9	地域相談支援給付費明細書	地域相談支援	地域相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式10	計画相談支援給付費請求書	計画相談支援	計画相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する請求書です。
様式11 様式12 様式13 様式14 様式16	訪問系・短期入所サービス提供実績記録票	・居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・短期入所	サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です（訪問系サービス・短期入所）。
様式17 様式19 様式20 様式22 様式23 様式24 様式25 様式26	日中活動サービス提供実績記録票	・生活介護・自立訓練（機能訓練）・自立訓練（生活訓練）・就労選択支援・就労移行支援・就労継続支援・就労定着支援・自立生活援助	サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です（日中活動サービス）。
様式18 様式21 様式27-1 様式27-2	居住系サービス提供実績記録票	・施設入所支援・宿泊型自立訓練・共同生活援助	サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です（居住系サービス）。
様式28 様式29	地域相談支援提供実績記録票	・地域移行支援・地域定着支援	地域相談支援のサービス提供実績記録票とその記載例です。
様式30 様式31	障害福祉サービス等事業者事業者共通提出様式（委任状・口座振込依頼書）	障害福祉サービス等	介護給付費・訓練等給付費等の紙請求を行う際に提出する必要がある共通様式です。
様式32 様式33 様式34 様式35 様式36 様式37 様式38	移動支援関係様式	移動支援	移動支援は地域生活支援事業であるため、介護給付費等と様式や手続きが異なります。

（申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています）

障害児通所給付費

詳細につきましては、障害児通所給付費に係る請求等事務の手引き（PDF：336KB）をご確認ください。

様式番号	様式	対象となるサービス	内容
様式1	契約内容（通所支援受給者証記載事項）報告書	・障害児通所支援全サービス	紙請求を行う際は、スマート申請に直接入力して届出してください。
様式2 様式3 様式4 様式5 様式6	障害児通所支援提供実績記録票	・障害児通所支援全サービス	障害児通所支援の各サービス提供実績記録票とその記載例です。
様式7 様式8 様式9	利用者負担上限額管理事務関係様式	・障害児通所支援全サービス	上限額管理を行う事業所は、上限管理開始月の25日までに提出してください。
様式10 様式14	障害児通所支援事業者共通提出様式（口座振込依頼書・委任状）	・障害児通所支援全サービス	障害児通所支援の紙請求を行う際に提出する必要がある様式です。
様式11	障害児通所給付費請求書	・障害児通所支援全サービス	障害児通所給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。
様式12	障害児通所給付費明細書	・障害児通所支援全サービス	障害児通所給付費の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式13	障害児相談支援給付費請求書	・障害児相談支援	障害児相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する請求書です。

（申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています）

地域相談支援

様式番号	様式	対象となるサービス	内容
様式1	契約内容報告書	・地域移行支援・地域定着支援	紙請求を行う際は、スマート申請に直接入力して届出してください。
様式6	介護給付費・訓練等給付費等請求書	・地域移行支援・地域定着支援	地域相談支援給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。
様式9-2	地域相談支援給付費明細書	・地域移行支援・地域定着支援	地域相談支援給付の紙請求を行う際に利用する明細書です。
様式	地域移行支援提供実績記録票（エクセル：42KB）地域移行支援提供実績記録票（PDF：55KB）地域移行支援提供実績記録票記載例（PDF：226KB）	・地域移行支援	サービス提供実績記録票とその記載例です。
様式	地域定着支援提供実績記録票（エクセル：40KB）地域定着支援提供実績記録票（PDF：50KB）地域定着支援提供実績記録票記載例（PDF：219KB）	・地域定着支援	サービス提供実績記録票とその記載例です。

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