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更新日:2021年10月11日

指定施設不在者投票関係様式

不在者投票事務の詳細については、

不在者投票事務の手引き(指定病院等の不在者投票管理者用)(PDF:1,274KB)」を参照してください。
なお、様式の番号(別紙○○)は上記手引きの表記に基づいています。
また、記入欄に直接入力できる「入力用ワードファイル」とプリンターで出力して手書きで記載するための「手書き用PDFファイル」がありますので、必要に応じてどちらかをご使用ください。

※入力用ワードファイルに関する留意事項

  1. 各様式中、入力できる欄は灰色で表示された部分(以下「フォーム」という。)のみです。各フォームには文字数の制限がありますので、入力しきれない場合は、数字を半角で入力して制限文字数内におさめるか、手書きで記入・追記してください。
    なお、様式を保護するため、各ファイルにはフォーム以外の入力ができないよう、パスワードを設定していますのでご了解ください。
  2. 動作確認は、ワード2010で行っております。それ以外のバージョンの場合は、体裁が崩れるなどの不具合が生じる可能性もありますので、その際は「手書き用PDFファイル」を印刷して手書きで対応願います。
    なお、ワード2010によりフォーム内で「Insert」キーを押すと上書きモードになり、レイアウトが崩れることを確認しておりますので、フォーム内で「Insert」キーを押さないよう(必ず挿入モードで使用するよう)ご注意願います。
    また、フォーム内で改行する(「Enter」キーを押す)と体裁が崩れることがありますので、フォーム内では改行しないようご注意願います。
  3. 性別、生年月日の元号等については、クリックすると入力値(「男」「女」など)を選択できるようになっている場合があります。

指定施設不在者投票関係様式

 

入力用

ワードファイル

手書き用

PDFファイル

代理請求書(札幌市用甲)【別紙3-1】
貴施設に入院(入所)中の選挙権を有する方で、札幌市内に住所のある方から不在者投票する旨申出があった場合に使用してください。

(別紙3-1)請求書(札幌市用甲)(ワード:25KB)

(別紙3-1)請求書(札幌市用甲)(PDF:39KB)

代理請求書(札幌市用乙)【別紙3-2】
別紙3-1に記載しきれない場合に、2枚目以降として使用してください。

(別紙3-2)請求書(札幌市用乙)(ワード:21KB)

(別紙3-2)請求書(札幌市用乙)(PDF:23KB)

代理請求書(他市町村用甲)【別紙4-1】
貴施設に入院(入所)中の選挙権を有する方で、他市町村に住所のある方から不在者投票する旨申出があった場合に使用してください。

(別紙4-1)請求書(他市町村用甲)(ワード:25KB)

(別紙4-1)請求書(他市町村用甲)(PDF:39KB)

代理請求書(他市町村用乙)【別紙4-2】
別紙4-1に記載しきれない場合に、2枚目以降として使用してください。

(別紙4-2)請求書(他市町村用乙)(ワード:21KB) (別紙4-2)請求書(他市町村用乙)(PDF:23KB)

依頼者カード【別紙5】
貴施設に入院(入所)中の選挙権を有する方から不在者投票をする旨申し出があった場合に、本人から提出してもらってください。

(別紙5)依頼者カード(PDF:40KB)

※依頼者カードはPDFファイルのみ

不在者投票送致書(札幌市用)【別紙8】
投票済みの不在者投票を選挙人が属する札幌市各区の選挙管理委員会に送致する際に使用してください。

(別紙8)不在者投票送致書(札幌市用)(ワード:24KB)

(別紙8)不在者投票送致書(札幌市用)(PDF:44KB)

不在者投票送致書(他市町村用)【別紙9】
投票済みの不在者投票を選挙人が属する市町村(札幌市以外)の選挙管理委員会に送致する際に使用してください。

(別紙9)不在者投票送致書(他市町村用)(ワード:24KB) (別紙9)不在者投票送致書(他市町村用)(PDF:43KB)

代理投票報告書(札幌市用)【別紙10-1】
貴施設に入院(入所)中の選挙権を有する方で、札幌市内に住所のある方について、代理投票を行った場合に使用してください。

(別紙10-1)代理投票報告書(札幌市用)(ワード:26KB)

(別紙10-1)代理投票報告書(札幌市用)(PDF:28KB)

代理投票報告書(札幌市用)2枚目以降

【別紙10-2】
別紙10-1に記載しきれない場合に、2枚目以降として使用してください。

(別紙10-2)代理投票報告書(札幌市用)2枚目以降(ワード:22KB)

(別紙10-2)代理投票報告書(札幌市用)2枚目以降(PDF:12KB)

代理投票報告書(他市町村用)【別紙11】
貴施設に入院(入所)中の選挙権を有する方で、他市町村に住所のある方について、代理投票を行った場合に使用してください。

(別紙11)代理投票報告書(他市町村用)(ワード:26KB) (別紙11)代理投票報告書(他市町村用)(PDF:28KB)

不在者投票特別経費請求書(事務経費)【別紙12-1】
不在者投票特別経費(事務経費)を請求する際に使用してください。

(別紙12-1)不在者投票特別経費請求書(事務経費)(ワード:70KB)

(別紙12-1)不在者投票特別経費請求書(事務経費)(PDF:52KB)

不在者投票特別経費請求書(外部立会人経費)【別紙12-2】
不在者投票特別経費(外部立会人経費)を請求する際に使用してください。

(別紙12-2)不在者投票特別経費請求書(外部立会人経費)(ワード:70KB)

(別紙12-2)不在者投票特別経費請求書(外部立会人経費)(PDF:49KB)

不在者投票内訳【別紙13-1】
貴施設で不在者投票を行った方の内訳を記載してください。不在者投票特別経費請求の際に別紙12-1に添付してください。

(別紙13-1)不在者投票内訳(ワード:42KB)

(別紙13-1)不在者投票内訳(PDF:16KB)

不在者投票内訳【別紙13-2】
貴施設で不在者投票を行った方の内訳を記載してください。不在者投票特別経費請求(外部立会人経費)の際に別紙12-2に添付してください。

(別紙13-2)不在者投票内訳(ワード:44KB)

(別紙13-2)不在者投票内訳(PDF:19KB)

委任状(事務経費・外部立会人経費)【別紙14】
不在者投票管理者と不在者投票特別経費の振込口座の口座名義人が異なる場合に使用してください。

不在者投票特別経費請求の際に別紙12-1、12-2に添付してください。

(別紙14)委任状(ワード:50KB)(ワード:50KB)

(別紙14)委任状(PDF:40KB)

投票用紙の受け取り方法について【別紙15】
不在者投票に関する代理請求書(別紙3-1、3-2)を提出する際に添付してください。
(別紙15)投票用紙の受け取り方法について(エクセル:85KB)

(別紙15)投票用紙の受け取り方法について(PDF:40KB)

算出表【別紙19】
不在者投票特別経費(外部立会人経費)を請求する場合に使用してください。

不在者投票特別経費請求の際に別紙12-2に添付してください。

(別紙19)算出表(エクセル:30KB)

※算出表はエクセルファイルのみ

 

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