宣言賛同受付フォーム（団体、事業者用）

さっぽろ受動喫煙防止宣言に賛同する場合は、下記の項目を入力し、「送信確認」を押してください。

 

※　こちらは団体、事業者用の宣言賛同受付フォームです。市民、個人として登録する場合は、「市民、個人用受付フォーム」から登録をお願いいたします。

※　ご登録いただいた情報は、受動喫煙対策に係る統計資料等に利用し、札幌市個人情報保護条例の規定に従って、適正に取り扱います。

※　賛同いただいた団体、事業者には後日、ポスターやステッカー等の啓発品を送付しておりますのでご活用ください。啓発品の詳細につきましては下記のお問合せ先までご連絡ください。

入力欄

団体・企業名（必須）
所在地（必須）
電話番号（必須）
連絡先・メールアドレス（公表対象外）
団体・企業ホームページアドレス
市内の支店等の名称についてご記入ください
担当者名及び連絡先（電話番号）（公表対象外）（必須）
さっぽろ受動喫煙防止宣言について（必須）
さっぽろ受動喫煙防止宣言に賛同します
自由記入欄 さっぽろ受動喫煙防止宣言についてのご感想や団体・事業者としての取り組み・PR等を自由に記入してください。
宣言賛同団体・事業者として、ホームページへの掲載について 宣言に賛同している団体・事業者を札幌市ホームページで掲載し紹介させていただく予定です。下記のうち掲載可能なものについて、いくつでも選択してください。また、掲載を希望しない場合は、「掲載を希望しない」にチェックを入れてください。
団体・企業名  所在地  電話番号  自由入力欄  ホームページリンク 掲載を希望しない
施設内の受動喫煙対策状況（必須）
分煙（屋内に喫煙専用室や指定たばこ専用喫煙室があり、それ以外の場所は禁煙） 敷地内禁煙（敷地内の屋外及び施設屋内の喫煙を禁止） 施設屋内禁煙（施設屋内の喫煙を禁止） 保有施設等なし（特定の施設を保有していない場合はこちらを選択してください）
禁煙施設登録について 上記「施設内の受動喫煙対策状況について」の項目で「敷地内禁煙」又は「施設内禁煙」と回答いただいた方のみお答えください。
禁煙施設登録に同意します 禁煙施設登録に同意しません
禁煙施設登録団体・事業者として、ホームページへの掲載について 上記「禁煙施設登録について」の項目で「禁煙施設登録に同意します」と回答いただいた方のみお答えください。 禁煙施設として札幌市保健所に登録いただいた団体・事業者を札幌市ホームページで掲載し紹介させていただいております。下記のうち掲載可能なものについて、いくつでも選択してください。また、掲載を希望しない場合は、「掲載を希望しない」にチェックを入れてください。
団体・企業名  所在地  電話番号  敷地内禁煙・施設屋内禁煙の別  ホームページリンク 掲載を希望しない

  

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