医療機関向け様式集

医療機関の方々へ

受診者と医療機関との適切な関係の構築や高い医療の提供体制の確保のため、自立支援医療を給付できる医療機関はあらかじめ指定を受けなければなりません。

申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています。原則として指定の決定を行った日の属する月の翌月初日が指定日となります。

翌月初日の指定を希望される方は当月20日までに書類を提出してください。

（例：4月1日の指定を希望→3月20日までに書類を提出）

区分	様式名
指定申請	指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院又は診療所）
	指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書（病院又は診療所）
	指定自立支援医療機関指定申請書（薬局）
	指定自立支援医療機関指定申請書（訪問看護事業者等）
変更届	指定自立支援医療機関指定内容変更届出書
辞退届	指定自立支援医療機関休止（再開）・廃止・辞退届
更新申請	指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）
	指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書（病院又は診療所）
	指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局）
	指定自立支援医療機関指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）

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代表電話：011-211-2111　一般的な業務時間 8時45分～17時15分（土日祝日および12月29日～1月3日はお休み）

市役所のどこに聞いたらよいか分からないときなどにご利用ください。

電話：011-222-4894　ファクス：011-221-4894

年中無休、8時00分～21時00分。札幌市の制度や手続き、市内の施設、交通機関などをご案内しています。