新型コロナワクチンの臨時接種に係る健康被害救済制度について

このページは、新型コロナワクチンの臨時接種（無料接種期間：令和3年2月17日～令和6年3月31日）に係る健康被害救済制度についてのページとなります。

新型コロナワクチンの定期接種または任意接種に係る救済制度については、適用となる制度や申請窓口が異なりますのでご注意ください。

※適用制度や申請窓口の確認方法は、「令和6年4月以降の新型コロナワクチン接種に係る救済制度について（PDF：654KB）」をご参照ください。

＜定期接種に係る救済制度＞

＜任意接種に係る救済制度＞

給付の決定

ご提出いただいた資料をもとに、札幌市、厚生労働省が必要書類などの確認をします。その資料に基づいて、予防接種・感染症・法律などの外部の専門家により構成される疾病・障害認定審査会で、因果関係を判断する審査が行われ、その審査の結果に基づき、札幌市からお知らせします。

医療手当

1カ月の間に

通院3日未満　36,900円

通院3日以上　38,900円

入院8日未満　36,900円

入院8日以上　38,900円

入院と通院がある場合　38,900円

障害児養育年金

予防接種を受けたことにより政令別表第1に定める程度の障害の状態にある18歳未満の方を養育する者に支給

※条件による介護加算あり

※特別児童扶養手当等の額を除く

1級　1,669,200円（年額）

2級　1,334,400円（年額）

※条件により介護加算あり

※特別児童扶養手当等の額を除く

障害年金

予防接種を受けたことにより政令別表第2に定める程度の障害の状態にある18歳以上の方に支給

※条件により介護加算あり

※障害基礎年金等の額を除く

1級　5,340,000円（年額）

2級　4,272,000円（年額）

3級　3,202,800円（年額）

※条件により介護加算あり

※障害基礎年金等の額を除く

46,700,000円

※障害年金の受給期間により額の調整あり

※同順位の遺族が2人以上ある場合は、その人数で除して得た額

■申請書類の中には自己負担が発生するものもあります。申請書類を揃えるにあたり不明な点がございましたら、以下お問い合わせ先にご相談ください。

＜お問い合わせ先＞

札幌市保健所　コロナワクチン担当

電話番号：011-211-8189（平日8時45分～17時15分）

※お問い合わせの際は、「健康被害救済制度に関するお問い合わせ」とお伝えください。

■申請書類の提出の際は「提出書類確認用チェックリスト」にて、書類に不備不足などがないかご確認をお願いします。また、記載したチェックリストは、提出書類に同封してご提出ください。

• 提出書類確認用チェックリスト（PDF：791KB）

医療費・医療手当請求書

• 医療費・医療手当請求書（ワード：27KB）
• 医療費・医療手当請求書（PDF：110KB）

【記載例】医療費・医療手当請求書（PDF：234KB）

• 「1.個人番号」「18.同意欄」は記入不要です。
• 「14.医療を受けた日数」の通院入院日数の欄が足りない場合は、余白に追記いただくか、別紙を作成してください。
• 同日に複数の医療機関にかかった場合は1日で計上し、同日に通院・入院がある場合は入院のみ1日とします。
• 薬局での薬剤購入は日数に計上しません。

受診証明書

• 受診証明書（ワード：38KB）
• 受診証明書（PDF：133KB）

【記載例】受診証明書（PDF：537KB）

• 受診した医療機関・薬局に作成を依頼してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

＜医療機関・薬局の皆さまへ＞

• 「5.医療を受けた日数」の通院入院日数の欄が足りない場合は、余白に追記いただくか、別紙を作成してください。

• 「6.患者負担額」には、救済申請される疾病以外の治療等にかかった費用は除いて記入してください。
• 「7.予防接種後副反応疑い報告」については、厚生労働省ホームページ「予防接種法に基づく医師等の報告のお願い」をご参照ください。

• 医療機関にかかった日数、医療費の自己負担額が確認できるものを提出してください。
• 紛失等によりお手元にない場合は、医療機関に再発行を依頼するか、領収書に変わる書類（支払証明書）を発行してもらい提出してください。なお、支払証明書を提出する場合は、保険診療分と保険外診療分を分けて記載してもらうか、診療明細書を添付してもらうよう医療機関に依頼してください。再発行等にかかる費用は自己負担となります。

• お手元にある接種済証を提出してください。紛失した場合はご相談ください。

診療録（カルテ）の写し

• 疾病の発病年月日、その症状を証する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し。
• 受診した医療機関に請求してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

【必要に応じて提出】

未支給給付請求書

• 未支給給付請求書（ワード：27KB）
• 未支給給付請求書（PDF：75KB）

【記載例】未支給給付請求書（PDF：290KB）

• 亡くなった方の医療費・医療手当を請求する場合に提出してください。
• 亡くなった方の医療費・医療手当を請求することができるのは、1.配偶者、2.子、3.父母、4.孫、5.祖父母または兄弟姉妹（※）であって、亡くなった方の死亡当時に生計を同じくしていた方に限られます。（※）請求順位
• 生計を同じくしていたかどうかは、札幌市にて判断することになりますので、申請をご検討されている場合は、申請前にご相談ください。

障害児養育年金請求書

• 障害児養育年金請求書（ワード：27KB）
• 障害児養育年金請求書（PDF：98KB）

【記載例】障害児養育年金請求書（PDF：169KB）

• 「1.個人番号」「2.障害児の個人番号」「㉑同意欄」は記入不要です。

診断書

• 診断書（ワード：37KB）
• 診断書（PDF：251KB）

【記載例】診断書（PDF：358KB）

• 障害の状態に関する医師の診断書を提出してください。
• 受診した医療機関に作成を依頼してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

• お手元にある接種済証を提出してください。紛失した場合はご相談ください。

• 障害の状態に至った年月日、接種により障害の状態になったことを証する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し。
• 受診した医療機関に請求してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

住民票の写し

• 障害児の属する世帯全員の住民票の写しを提出してください。

戸籍謄本（抄本）の写し

または健康保険証等の写し

• 障害児を養育することを明らかにすることができる書類を提出してください。

障害年金請求書

• 障害年金請求書（ワード：29KB）
• 障害年金請求書（PDF：103KB）

【記載例】障害年金請求書（PDF：185KB）

• 「1.個人番号」「18.同意欄」は記入不要です。

診断書

• 診断書（ワード：37KB）
• 診断書（PDF：251KB）

【記載例】診断書（PDF：358KB）

• 障害の状態に関する医師の診断書を提出してください。

※障害児養育年金の給付を受けている方が、障害年金の申請を行う場合は、18歳の誕生日以降に作成された診断書であること

• 受診した医療機関に作成を依頼してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

• お手元にある接種済証を提出してください。紛失した場合はご相談ください。

• 障害の状態に至った年月日、接種により障害の状態になったことを証する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し。
• 受診した医療機関に請求してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

【必要に応じて提出】

未支給給付請求書

• 未支給給付請求書（ワード：27KB）
• 未支給給付請求書（PDF：75KB）

【記載例】未支給給付請求書（PDF：290KB）

• 亡くなった方の障害年金を請求する場合に提出してください。
• 亡くなった方の障害年金を請求することができるのは、1.配偶者、2.子、3.父母、4.孫、5.祖父母または兄弟姉妹（※）であって、亡くなった方の死亡当時に生計を同じくしていた方に限られます。（※）請求順位
• 生計を同じくしていたかどうかは、札幌市にて判断することになりますので、申請をご検討されている場合は、申請前にご相談ください。

• 死亡一時金の請求者は、予防接種を受けたことにより死亡した方の1.配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった方を含む）、2.子、3.父母、4.孫、5.祖父母及び兄弟姉妹となります。
• 請求者の順位については、1.配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にあった方を含む）、2.子、3.父母、4.孫、5.祖父母及び兄弟姉妹の順になります。
• 配偶者以外の方（2.～5.の方）については、死亡した方の死亡当時に、その方と生計を同じくしていた方に限ります。
• 同順位の遺族が2人以上いる場合は、その人数を除して得た額となります。

※請求者が配偶者以外の場合は、死亡した方の死亡当時に生計を同じくしていたことが申請要件となります。札幌市では、請求予定者が申請要件を満たしているかどうかを事前に確認しておりますので、申請をご検討されている方は、申請前にご相談ください。

死亡一時金請求書

• 死亡一時金請求書（ワード：33KB）
• 死亡一時金請求書（PDF：95KB）

【記載例】死亡一時金請求書（PDF：158KB）

• 「1.個人番号」「㉑同意欄」は記入不要です。

葬祭料請求書

• 葬祭料請求書（ワード：23KB）
• 葬祭料請求書（PDF：84KB）

【記載例】葬祭料請求書（PDF：126KB）

• 「1.個人番号」「19.同意欄」は記入不要です。

死亡診断書の写し

または死体検案書の写し

• 請求者が死亡した方について、葬祭を行う方であることを明らかにすることができる書類を提出してください。
• 埋葬許可証が既に手元にない場合は、火葬許可証、葬祭料の領収書、会葬礼状等の写しでも構いません。

• お手元にある接種済証を提出してください。紛失した場合はご相談ください。

• 予防接種を受けたことにより、死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し。
• 死亡を確認した医療機関に請求してください。
• 発行にかかる費用は自己負担となります。

• 請求者が配偶者以外の場合は、死亡した方の死亡の当時その方と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写しを提出してください。

【死亡者と請求者が同一世帯の場合】

・請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票

【死亡者と請求者が同一世帯でない場合】

1.請求者世帯の世帯住民票と健康被害者の除票

2.生計を同一にしていたことを証明する民生委員等の第三者による証明書

ただし、以下のものを提出した場合には2.を省略できます。

・死亡者か請求者が所得税法上の控除対象扶養親族であったことがわかる書類（源泉徴収票、課税台帳等の写し　等）

・生活費の一部負担をしていたことを裏付けることができる書類（生活費、学費、療養費の送金を証明する預金通帳、振込明細書、現金書留封筒等の写し　等）

• 請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本等の写しを提出してください。

【必要に応じて提出提出】

その他

• 請求者が死亡した方と内縁関係にあった場合、その事実に関する当事者双方の父母、その他尊属、媒酌人もしくは民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他書面。

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