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更新日:2016年4月1日

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

自己負担額

1か月(同じ診療月)の間で、医療機関に支払った自己負担額(保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く)が一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。
この一定の額を「自己負担限度額」といいます。

高額療養費

※後期高齢者医療制度に該当する方は計算方法が異なります。詳しくは後期高齢者医療制度についてのページをご覧ください。 

自己負担額の合算について

同じ世帯の中で1か月の間に、通院と入院があった場合や複数の医療機関を受診した場合、または複数の方が受診した場合などがあります。
そのような場合、69歳以下の方は、次の(1)~(4)のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のもののみ合算して、高額療養費を計算します。
70~74歳の方は、金額に関係なく合算することができます。

(1)受診者ごと

(2)医療機関ごと(ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関分に合算できます)

(3)通院、入院ごと

(4)医科、歯科ごと

合算の対象となる自己負担額について

 

合算の対象となる自己負担額について 

 

自己負担限度額について

自己負担限度額は、下の表のとおり、年齢や世帯の所得、住民税の課税状況などで区分され、世帯によって異なります。

  • 診療月が1~7月は前々年の所得、8~12月は前年の所得を基に判定します(限度額の切替は毎年8月です)。
  • 当月を含む過去12か月以内に高額療養費に該当した月が3回以上あった場合、4回目以降は、限度額が低くなる制度があります(多数該当)

 

 

自己負担限度額

 

【69歳以下の方の自己負担限度額】

平成27年1月より、69歳以下の自己負担限度額が変更になりました。

平成27年1月以降の自己負担限度額

69歳以下2701以降

上位所得者・ア

各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が901万円を超える世帯

上位所得者・イ

各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が600万円超~901万円以下の世帯

一般・ウ

各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円超~600万円以下の世帯

一般・エ

各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が210万円以下の世帯

低所得者・オ

世帯全員が住民税非課税の世帯

平成26年12月以前の自己負担限度額

69歳以下2612以前

上位所得者

各加入者の所得から33万円を差し引いた金額の合計が600万円を超える世帯

一般

上位所得者・低所得者以外の住民税課税世帯

低所得者

世帯全員が住民税非課税の世帯

具体的な計算例は計算例(1)をご覧ください。

高額な医療費がかかるとき

「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関ごと(入院、外来ごと)に支払う自己負担額は上の表の自己負担額限度額までとなり、それを超える額について支払う必要がなくなります。

※「限度額適用認定証」については、限度額適用認定証についてのページをご覧ください。

【70~74歳の方の自己負担限度額】

現役並み所得者

住民税の課税所得が145万円以上である70歳以上の国保加入者がいる世帯(詳しくは高齢受給者証についてのページをご覧ください。)

 一般

   現役並み所得者・低所得者Ⅰ・低所得者Ⅱ以外の住民税課税世帯

  低所得者II

   世帯全員が住民税非課税の世帯

 低所得者I

世帯全員が住民税非課税で、かつ、公的年金等控除を80万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の世帯

70歳以上

通院の場合

個人ごとに自己負担額を合算し、その額が上の表の「A通院」の限度額を超える場合、その超えた額が払い戻されます(申請が必要です)。

高額な医療費がかかる場合

医療機関ごとの自己負担額は、上の表の限度額(通院は「A通院、入院は「B通院+入院」)までとなり、それを超える額については、支払う必要はありません。

  • 低所得者IまたはIIの方は、限度額適用認定証の提示が必要です。詳しくは、限度額適用認定証についてのページをご覧ください。
  • 現役並み所得者と一般の方は、「高齢受給者証」を医療機関に提示するだけで、限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。

世帯内での合算(通院と入院がある場合など)

1か月に支払った全ての自己負担額を世帯単位で合算し、上の表の「B通院+入院」を超える場合、その超えた額が払い戻されます(申請が必要です)。
ただし、通院と入院がある場合は、次の順により計算します。

(1)通院分の自己負担額を個人ごとに合算し、上の表の「A通院」の限度額から払い戻し額を計算する。

(2)(1)の計算後、なお負担している通院分の額((1)の限度額までの額)と、入院分の自己負担額を世帯単位で合算し、上の表の「B通院+入院」の限度額から払い戻し額を計算する。

(3)(1)と(2)の払い戻し額を合計する。

具体的な計算例は計算例(2)をご覧ください。

【同じ世帯に、69歳以下の方と70~74歳の方がいる場合】

次の順序により計算します(申請が必要です。)

(1)70~74歳の方の自己負担額のみで、払い戻し額を計算する。

※限度額や計算方法は、【70~74歳の方の自己負担限度額】と同じ。

(2)(1)の計算後、70~74歳の方がなお負担している額((1)の限度額までの額)と、69歳以下の方の自己負担額(21,000円以上のみ)を合算し、その額から払い戻し額を計算する。

※限度額や計算方法は、【69歳以下の方の自己負担限度額】と同じ。

(3)(1)と(2)の払い戻し額を合計する。

【自己負担限度額の特例】

後期高齢者医療制度に加入する方がいる場合について

75歳になる月の自己負担限度額は、上の表の額の2分の1になります。
また、社会保険や共済組合等に加入していた方が75歳になったため、その扶養に入っていた方が国保に加入した場合も、加入した月の限度額が2分の1になります。個人ごとに自己負担額を合算し、その額が上の表の「A通院」の限度額を超える場合、その超えた額が払い戻されます(申請が必要です)。

解雇、倒産等により離職した方に対する高額療養費等の所得の判定について

解雇、倒産等により離職した方については、国民健康保険料と同様、「給与所得」を30/100として、高額療養費及び高額介護合算療養費の世帯区分を判定します(対象者の要件や申請に必要なものについて)。

特定疾病について

血友病・人工透析を必要とする慢性腎不全等については、国保で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担額が、医療機関ごと、入院・通院ごとに1か月10,000円(人工透析を必要とする慢性腎不全の方で上位所得者の自己負担額は20,000円)となります。
受療証の発行についてはお住まいの区の区役所保険年金課にお問い合わせください。

高額療養費の計算例

Aさん(45歳、一般・ウ、3割負担)

入院分の自己負担額300,000円(医療費総額1,000,000円)

通院分の自己負担額15,000円(医療費総額50,000円)

Bさん(40歳、一般・ウ、3割負担)

通院分の自己負担額30,000円(医療費総額100,000円)

(1)21,000円以上の自己負担額を合算する。

高額計算式1

(2)69歳以下の方の自己負担限度額から払い戻し額を計算する。

高額計算式2

Cさん(73歳、一般、1割負担)

通院分の自己負担額30,000円(医療費総額300,000円)

Dさん(71歳、一般、1割負担)

入院分の自己負担額40,000円(医療費総額400,000円)

通院分の自己負担額25,000円(医療費総額250,000円)

(1)通院分の自己負担限度額から個人ごとに払い戻し額を計算する。

Cさん分

高額計算式3

Dさん分

高額計算式4

(2)なお負担している通院分の((1)の限度額までの額)と、入院分の自己負担限度額を世帯単位で合算し、払い戻し額を計算する。

高額計算式5

高額計算式6

(3)(1)と(2)の払い戻し額を合計する。

高額計算式7

 

申請手続きと払い戻し時期

 次のものをお持ちになり、お住まいの区の区役所保険年金課の窓口で申請してください。

  • 届出者本人と確認できるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード(個人番号カード)、障害者手帳、在留カードなど)
  • 世帯主及び療養を受けた方の個人番号がわかるもの(マイナンバーカード(個人番号カード)、番号通知カードなど)
  • 保険証
  • 高齢受給者証(70~74歳の方)
  • 領収書
  • 世帯主の口座番号がわかるもの
  • 印鑑

払い戻しは、医療機関から国保に送られてくる診療報酬明細書を確認した後になるため、通常、診療を受けた月から3~4か月後となります。
なお、医療機関からの請求額に誤りや訂正があった場合は、払い戻し額が少なくなることがありますのでご了承ください。

高額介護合算療養費について

同じ世帯で、国民健康保険と介護保険の自己負担額の合計が、下の表の限度額を超える場合、申請により超えた額が払い戻されます。
計算は、毎年8月から翌年7月までの1年間分で行い、翌年8月から申請を受け付けます。
※69歳以下の国民健康保険自己負担額は高額療養費の合算と同様に、21,000円以上負担のある医療費のみ合算します。また、高額療養費・高額サービス費を申請し払い戻された金額については自己負担額から除きます。

69歳以下の高額介護合算療養費限度額

高額介護69歳以下25年度

介護合算692627

70歳~74歳の高額介護合算療養費限度額

高額介護70歳以上

※世帯区分は、高額療養費と同じです。

 

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リンク:届け出(申請)やお問い合わせは<区役所保険年金課給付係(厚別区・清田区・手稲区は保険係)>

 

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