医療機関の皆さまへ（重度・ひとり親家庭等医療の請求について）

請求については、下記の事項に十分ご留意のうえ、ご記入ください。（記載内容に誤りがあった場合は過誤として）返戻させていただくこととなります。

請求書の提出について

請求書は2枚複写になっていますので、1枚目（医療機関用）は控えとし、2枚目（市町村用）を国保連合会へ期日までに提出してください。

請求書の記入について(訪問看護・柔道整復以外）

請求書記入例	PDF形式（81KB）	PDF形式（75KB）
	重度心身障がい者 （PDF：56KB）	ひとり親家庭等 （PDF：45KB）

※訪問看護・柔道整復について、現物給付方式による取扱いをご希望の場合、または請求方法についてのお問い合わせは、札幌市役所健診・医療担当課（電話011-211-2887）までご連絡ください。

請求欄（上段）

1. 医療機関の名称欄に電話番号を記入してください。
2. 請求書が2枚以上にわたるときは、上部請求欄は斜線を引き、2枚目以降は内訳書欄のみを記入してください。ただし、医療機関コード及び医療機関の名称欄、請求年月日は、2枚目以降も記入してください。
3. 請求事務手数料は1件につき210円を乗じた金額を記入してください。
4. ※印〔決定〕欄は記入しないでください。

診療年月・受給者番号・患者氏名欄

記入例のとおり正確に記入してください（1レセプトにつき1段使用します）。

なお、札幌市の受給者番号は下記のとおりとなっています。

【重度心身障がい者の場合】

本市の受給者番号は7桁で1桁目は必ず「0」又は「A」となります。（記入例を参照）

【ひとり親家庭等の場合】

本市の受給者番号は7桁で、1桁目はカタカナ、2桁目は母親の場合「2」又は「3」、父親の場合「8」、子の場合「1」、「5」、「6」又は「9」となります。

入院・外来区分欄

該当する区分に○印をつけてください。

診療報酬請求総点数欄

1. 7割・8割欄
   下記「5.請求金額欄」以外で保険給付割合が7割及び8割の一般の受給者については、レセプトの総点数を記入すること。B.に該当する受給者は除く。
2. 限度額欄
   下記「請求金額欄」以外で受診の際に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した受給者は限度額欄に記入すること。高額療養費の限度額に達した場合は限度額を、限度額に達しなかった場合は2割又は3割の自己負担額を記入すること。

請求金額欄

1. 前期高齢者欄
   次のa.～g.に該当する前期高齢者を含む障老以外の受給者の自己負担額を記入すること。
2. 障老欄
   次のa.～g.に該当する、障老受給者の自己負担額を記入すること。

---

a.在総

在医総管（在宅時医学総合管理料）又は在医総（在宅末期医療総合診療料）を算定した受給者については、レセプトに記載された（一部）負担金額を記入し、「在」に○を付けてください。

---

b.長期高額疾病

「健康保険特定疾病療養受療証」を提示した患者について、長期高額疾病高額療養費の支給があるときは、長期高額疾病の自己負担限度額（月1万円又は2万円まで）を記入し、「長」に○印を付けてください。

■長期高額疾病との調整

---

c.結核（公費【10】【11】）

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による公費負担があるときは、患者負担として請求する金額（公費該当点数の5％相当額）を記入し、「結」に○印を付けてください。

なお、公費に該当しない医療も同時にあるときは、上記金額にレセプトの総医療費から公費該当医療費を差し引いた医療費の2割または3割相当額を合算し記載してください。

■結核医療との調整

---

d.精神通院医療（公費【20】【21】）

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、または障害者自立支援法に基づく精神通院医療による公費負担があるときは、患者負担として請求する金額を記入することとし、「精」に○印を付けてください。

なお、公費に該当しない医療も同時にあるときは、上記金額にレセプトの総医療費から公費該当医療費を差し引いた医療費の2割または3割相当額を合算し記載してください。

■精神通院医療との調整

---

e.更生（公費【15】）・育成医療（公費【16】）

障害者自立支援法に基づく更生医療・育成医療による公費負担（長期高額疾病に該当する疾病で、徴収金額が長期高額疾病の自己負担限度額（月1万円又は2万円）までのものに限る）があるときは、患者負担として請求する金額を記入することとし、「更」に○印を付けてください。

■更生・育成医療との調整

---

f.療養介護（公費【24】）・障がい児施設（公費【79】）

障害者自立支援法に基づく療養介護医療または児童福祉法に基づく障害児施設医療による公費負担があるときは、患者負担として請求する金額を記載し、金額の前にマル介・マル児を記入すること。

---

g.前期高齢者・障老

前期高齢者（後期高齢者医療対象外の70歳以上の者、マル障受給者）及び障老（後期高齢者医療被保険者、障老受給者）の、上記a.～f.に該当しない受給者については、総医療費の1割、2又は3割相当額（自己負担額まで。食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を除く）を円単位（入院については、レセプトに記載された（一部）負担金額）で記入し、2又は3割負担の受給者については、「2,3割」に○印を付けてください。

 

ページの先頭へ戻る

一部負担金欄

一部負担金欄は、初診時一部負担金として本人から領収した額又は、医療費の1割を1円単位まで記入し「初」又は「課」に○印を付けてください。一部負担金が発生しない場合、金額・○印は不要です。

• 「初」の場合
  初診時に一部負担金として
  医科580円・歯科510円・柔道整復270円
  保険診療の自己負担額が初診時一部負担金に満たないときは、保険診療の自己負担額を徴収（1円単位まで記入）
• 「課」の場合
  医療費の1割ただし、次の限度額があります。
  入院外・・・・3,000円/月（院内処方の場合は6,000円/月）
  入院・・・・44,400円/月

その他

1. 精神障がいを理由として重度医療を受けられている方は、通院医療および指定訪問看護に係るもののみを助成しております。（受給者証に「通院のみ有効」と記載あり）
   入院の請求につきましては、返戻させていただくことになりますのでご注意ください。
2. ひとり親家庭等の母親又は父親の医療費は、入院および指定訪問看護に係るもののみを助成しております。（受給者証に「入院のみ有効」と記載あり）
   外来の請求につきましては、返戻させていただくことになりますのでご注意ください。
3. 請求書は読みやすい字でご記入くださいますようご協力お願いいたします。特に、カタカナの「シ」「ミ」「チ」「テ」、数字の「4」は判読できない場合がありますのでご注意ください。
4. ご請求の内容について、電話により照会させていただくことがありますので、請求書には電話番号のご記入をお願いいたします。

請求書方法・請求書の注文についてのお問い合せは＜札幌市健診・医療担当課＞まで