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更新日:2019年3月12日

変更届(居宅サービス)

必要な様式・添付書類については、

変更届出一覧表(PDF:283KB)←こちらで必ずご確認下さい。

【よくあるご質問】

Q「管理者の変更はどうすればよいか?」

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、13番「管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴」をご覧下さい。

Q「運営規程の変更(職員数等が変わった)はどうすればよいか?」

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、16番「運営規程」をご覧下さい。

Q訪問介護について:「サービス提供責任者の変更はどうすればよいか?」 

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、15番「サービス提供責任者の氏名及び住所」をご覧下さい。

 

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

また、事業所の移転等、変更事項によっては事前協議が必要となります。

変更届出一覧表をご覧下さい。         

※介護予防・日常生活支援総合事業については、介護予防・日常生活支援総合事業の変更届のページをご確認ください。

通所介護事業所の利用定員変更について

平成28年4月1日より、通所介護事業所のうち利用定員が19名未満の事業所は「地域密着型通所介護」として地域密着型サービスに位置付けられました。

そのため、利用定員を19名以上から19名未満に変更する場合は、居宅サービス(通所介護)の廃止、地域密着型サービス(地域密着型通所介護)の新規の手続きが必要となります。(変更届による定員変更はできません。

手続きについては、新規申請のページ、注意事項については小規模な通所介護事業の地域密着型サービス移行についてのページにてご確認ください。

指定通所介護事業所等における夜間宿泊サービスに係る届出について

介護保険外で宿泊サービスを実施する場合、事前の届出が必要となり、また、実施している場合、基本情報に変更があったとき、その内容の届出が義務付けられています。

「夜間宿泊サービスについて」のページをご確認いただき、必要な届出をお願いいたします。

各種様式

 

変更届出書

変更届出書(様式34の22)(エクセル:56KB)

変更届出書(様式34の22)(PDF:109KB)

(↓介護予防・日常生活支援総合事業用の様式)

変更届出書(第7号様式)(エクセル:90KB)

変更届出書(第7号様式)(PDF:102KB)

 

付表

訪問介護

付表1-1(エクセル:40KB)

付表1-1(PDF:41KB)

(介護予防)訪問入浴

付表2(エクセル:38KB)

付表2(PDF:38KB)

(介護予防)訪問看護

付表3-1(エクセル:41KB)

付表3-1(PDF:46KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

付表4(エクセル:38KB)

付表4(PDF:42KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

付表5(エクセル:37KB)

付表5(PDF:41KB)

通所介護

付表6-1(エクセル:43KB)

付表6-1(PDF:44KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

付表7(エクセル:44KB)

付表7(PDF:44KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

付表8-1(エクセル:48KB)

付表8-1(PDF:50KB)

(空床利用・特養併設型)

付表8-2(エクセル:52KB)

付表8-2(PDF:54KB)

(本体施設が特養以外の併設型)

付表8-3(エクセル:51KB)

付表8-3(PDF:54KB)

(介護予防)短期入所療養介護

付表9(エクセル:51KB)

付表9(PDF:54KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

付表10(エクセル:47KB)

付表10(PDF:115KB)

(介護予防)福祉用具貸与

付表11(エクセル:39KB)

付表11(PDF:39KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

付表12(エクセル:38KB)

付表12(PDF:38KB)

居宅介護支援

付表13(エクセル:37KB)

付表13(PDF:37KB)

 

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勤務形態一覧表

訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)訪問入浴

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

(介護予防)訪問看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

参考様式1-1(エクセル:50KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

参考様式1-1(エクセル:50KB)

通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:50KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:54KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(空床利用・特養併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(本体施設が特養以外の併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)短期入所療養介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:63KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:62KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:47KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)福祉用具貸与

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

居宅介護支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付書類 参考様式
代表者の経歴

参考様式2-1(ワード:80KB)

参考様式2-1(PDF:67KB)

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-2(ワード:21KB)

参考様式2-2(PDF:68KB)

サービス提供責任者の経歴等

参考様式2-3(ワード:39KB)

参考様式2-3(PDF:67KB)

計画作成担当者の経歴等

参考様式2-4(ワード:80KB)

参考様式2-4(PDF:30KB)

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:52KB)

参考様式4(PDF:128KB)

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:60KB)

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:80KB)

参考様式8(PDF:126KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

 

雇用証明書又は出向等証明書

 

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

  

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117