変更届（居宅サービス）

必要な様式・添付書類については、

変更届出一覧表（PDF：283KB）←こちらで必ずご確認下さい。

【よくあるご質問】

Q「管理者の変更はどうすればよいか？」

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、13番「管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴」をご覧下さい。

Q「運営規程の変更（職員数等が変わった）はどうすればよいか？」

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、16番「運営規程」をご覧下さい。

Q訪問介護について：「サービス提供責任者の変更はどうすればよいか？」　

A「変更届出一覧表」の一番上「提出書類」と、15番「サービス提供責任者の氏名及び住所」をご覧下さい。

Q「郵送による提出は可能か？」

A変更届の提出は、郵送でも可能です。郵送の場合は、下記の宛先に送付してください。

　〒060-8611　札幌市中央区北1条西2丁目　札幌市役所本庁舎3階

　札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課　宛

 

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

また、事業所の移転等、変更事項によっては事前協議が必要となります。

変更届出一覧表をご覧下さい。 

※介護予防・日常生活支援総合事業については、介護予防・日常生活支援総合事業の変更届のページをご確認ください。

通所介護事業所の利用定員変更について

平成28年4月1日より、通所介護事業所のうち利用定員が19名未満の事業所は「地域密着型通所介護」として地域密着型サービスに位置付けられました。

そのため、利用定員を19名以上から19名未満に変更する場合は、居宅サービス（通所介護）の廃止、地域密着型サービス（地域密着型通所介護）の新規の手続きが必要となります。（変更届による定員変更はできません。）

手続きについては、新規申請のページ、注意事項については小規模な通所介護事業の地域密着型サービス移行についてのページにてご確認ください。

指定通所介護事業所等における夜間宿泊サービスに係る届出について

介護保険外で宿泊サービスを実施する場合、事前の届出が必要となり、また、実施している場合、基本情報に変更があったとき、その内容の届出が義務付けられています。

「夜間宿泊サービスについて」のページをご確認いただき、必要な届出をお願いいたします。

各種様式

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

　なお、届出書等の押印は不要になりました。

変更届出書

変更届出書（様式34の22）（エクセル：58KB） 変更届出書（様式34の22）（PDF：108KB） （介護予防・日常生活支援総合事業用の様式） 変更届出書（第7号様式）（エクセル：89KB） 変更届出書（第7号様式）（PDF：101KB）

 

付表
訪問介護	付表1-1（エクセル：43KB） 付表1-1（PDF：35KB）
（介護予防）訪問入浴	付表2（エクセル：38KB） 付表2（PDF：38KB）
（介護予防）訪問看護	付表3-1（エクセル：41KB） 付表3-1（PDF：46KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	付表4（エクセル：38KB） 付表4（PDF：42KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	付表5（エクセル：37KB） 付表5（PDF：41KB）
通所介護	付表6-1（エクセル：43KB） 付表6-1（PDF：44KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	付表7（エクセル：44KB） 付表7（PDF：44KB）
（介護予防）短期入所生活介護	（単独型） 付表8-1（エクセル：48KB） 付表8-1（PDF：50KB）
	（空床利用・特養併設型） 付表8-2（エクセル：52KB） 付表8-2（PDF：54KB）
	（本体施設が特養以外の併設型） 付表8-3（エクセル：51KB） 付表8-3（PDF：54KB）
（介護予防）短期入所療養介護	付表9（エクセル：51KB） 付表9（PDF：54KB）
（介護予防）特定施設入居者生活介護	付表10（エクセル：47KB） 付表10（PDF：115KB）
（介護予防）福祉用具貸与	付表11（エクセル：39KB） 付表11（PDF：39KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	付表12（エクセル：38KB） 付表12（PDF：38KB）
居宅介護支援	付表13（エクセル：37KB） 付表13（PDF：37KB）

 

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勤務形態一覧表
訪問介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：53KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：28KB）
（介護予防）訪問入浴	参考様式1-1【シフト】（エクセル：49KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：48KB）
（介護予防）訪問看護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：50KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：49KB）
（介護予防）訪問リハビリテーション	参考様式1-1（エクセル：50KB）
（介護予防）居宅療養管理指導	参考様式1-1（エクセル：50KB）
通所介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：61KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB）
（介護予防）通所リハビリテーション	参考様式1-1【シフト】（エクセル：52KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：50KB）
（介護予防）短期入所生活介護	（単独型） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：54KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：53KB）
	（空床利用・特養併設） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：60KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB） ※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、以下の届出書等も併せて提出してください。 別添（テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書）（エクセル：16KB）
	（本体施設が特養以外の併設） 参考様式1-1【シフト】（エクセル：60KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB）
（介護予防）短期入所療養介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：63KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：62KB）
（介護予防）特定施設入居者生活介護	参考様式1-1【シフト】（エクセル：47KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：49KB）
（介護予防）福祉用具貸与	参考様式1-1【シフト】（エクセル：51KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：51KB）
特定（介護予防）福祉用具販売	参考様式1-1【シフト】（エクセル：51KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：51KB）
居宅介護支援	参考様式1-1【シフト】（エクセル：50KB） 参考様式1-1【時間】（エクセル：48KB）

 

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添付書類	参考様式
代表者の経歴	参考様式2-1（ワード：80KB） 参考様式2-1（PDF：67KB）
事業所の管理者の経歴等	参考様式2-2（ワード：21KB） 参考様式2-2（PDF：68KB）
サービス提供責任者の経歴等	参考様式2-3（ワード：39KB） 参考様式2-3（PDF：67KB）
計画作成担当者の経歴等	参考様式2-4（ワード：80KB） 参考様式2-4（PDF：30KB）
居室面積等一覧表	参考様式4（ワード：52KB） 参考様式4（PDF：128KB）
設備・備品等一覧表	参考様式5（ワード：28KB） 参考様式5（PDF：60KB）
誓約書及び役員の氏名等	参考様式8（エクセル：33KB） 参考様式8（PDF：70KB）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式9（ワード：58KB） 参考様式9（PDF：97KB）
雇用証明書又は出向等証明書	（雇用証明書） 参考様式11-1（エクセル：37KB） 参考様式11-1（PDF：70KB）
	（出向等証明書） 参考様式11-2（エクセル：37KB） 参考様式11-2（PDF：81KB）