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更新日:2019年10月9日

指定更新申請(居宅サービス)

必要書類、留意事項のご案内がございます。

書類作成前に必ず下記 手引をご一読ください。 

『指定更新の手引』(PDF:633KB) (改訂:平成30年11月1日)

介護事業者の指定については、6年ごとの指定の更新が義務付けられています。

指定の更新を受けなければ、有効期間満了とともに指定の効力は失われ、以降、介護報酬の請求はできなくなります。

更新時期を迎える事業所には、有効期間の満了を迎える日の属する月の3ヶ月前の下旬に、文書でお知らせします。

更新の申請は、有効期間満了を迎える月の前々月の末日までに行ってください。

(満了日8月31日の場合、6月末日まで)

なお、郵送による受付はしておりませんので、ご注意願います。

下記の事由に該当する場合は、指定申請時、

手数料免除申請書を忘れずに持参してください。

  ・同種のサービスにおいて、居宅サービスと介護予防サービス(又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業)の      両方の指定を受けており、同時に指定更新を迎える事業所の介護予防サービス(又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業)の更新申請

  ・同一事業所において、地域密着型通所介護と第1号通所事業の両方の指定を受けており、同時に指定更新を    迎える事業所の第1号通所介護の更新申請

  • 同種のサービスにおいて、居宅サービスと介護予防サービス(又は第1号訪問事業もしくは第1号通所事業)の両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
  • 同一事業所において、地域密着型通所介護と第1号通所事業の両方の指定を受けており、指定更新の時期が異なる場合で、後から更新を迎えるサービスの更新申請
  • 居宅サービス及び介護予防サービスの「みなし指定」を受けていたが、「別段の申出」をし、その後に新規に指定を受けた場合の更新申請
  • 特別養護老人ホームで空床利用型の(介護予防)短期入所生活介護の更新申請
手数料免除申請書

手数料免除申請書(ワード:60KB)

手数料免除申請書(PDF:138KB)

各種様式

書類作成時は必ず『指定更新の手引』をご確認ください。

指定更新申請書

居宅サービス

様式34の17(PDF:106KB)

様式34の17(エクセル:27KB)

第1号訪問事業・第1号通所事業

第4号様式(PDF:97KB)

第4号様式(エクセル:100KB)

添付書類一覧表 添付書類一覧表(エクセル:35KB)

 

付表

訪問介護(第1号訪問事業)

付表1-1(エクセル:77KB)

付表1-1(PDF:91KB)

(介護予防)訪問入浴

付表2(エクセル:41KB)

付表2(PDF:88KB)

(介護予防)訪問看護

付表3(エクセル:44KB)

付表3(PDF:105KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

付表4(エクセル:41KB)

付表4(PDF:95KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

付表5(エクセル:40KB)

付表5(PDF:94KB)

通所介護(第1号通所事業)

付表6-1(エクセル:92KB)

付表6-1(PDF:99KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

付表7(エクセル:47KB)

付表7(PDF:105KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

付表8-1(エクセル:51KB)

付表8-1(PDF:120KB)

(空床利用・特養併設型)

付表8-2(エクセル:55KB)

付表8-2(PDF:135KB)

(本体施設が特養以外の併設型)

付表8-3(エクセル:54KB)

付表8-3(PDF:129KB)

(介護予防)短期入所療養介護

付表9(エクセル:54KB)

付表9(PDF:137KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

付表10(エクセル:49KB)

付表10(PDF:111KB)

(介護予防)福祉用具貸与

付表11(エクセル:42KB)

付表11(PDF:91KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

付表12(エクセル:41KB)

付表12(PDF:89KB)

居宅介護支援

付表13(エクセル:40KB)

付表13(PDF:87KB)

 

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勤務形態一覧表

訪問介護(第1号訪問事業)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)訪問入浴

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

(介護予防)訪問看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

参考様式1-1(エクセル:50KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

参考様式1-1(エクセル:50KB)

通所介護(第1号通所事業)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:55KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:52KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

参考様式1-1【シフト】(エクセル:55KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:52KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:54KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(空床利用・特養併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(本体施設が特養以外の併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)短期入所療養介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:63KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:62KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)福祉用具貸与

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

居宅介護支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付

書類

番号

添付書類 参考様式

5

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-2(ワード:21KB)

参考様式2-2(PDF:68KB)

6

サービス提供責任者の経歴等

参考様式2-3(ワード:39KB)

参考様式2-3(PDF:67KB)

6

計画作成担当者(介護支援専門員)の経歴等

参考様式2-4(ワード:80KB)

参考様式2-4(PDF:30KB)

6

経験看護師等の経歴等

参考様式2-5(ワード:39KB)

参考様式2-5(PDF:32KB)

6

精神保健福祉士に準ずる者の経歴等

参考様式2-6(ワード:39KB)

参考様式2-6(PDF:33KB)

7

事業所の平面図

参考様式3(ワード:34KB)

参考様式3(PDF:56KB)

8

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:52KB)

参考様式4(PDF:128KB)

9

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:60KB)

13

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6(ワード:30KB)

参考様式6(PDF:53KB)

14

サービス提供実施単位

参考様式7(ワード:32KB)

参考様式7(PDF:58KB)

21

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:78KB)

参考様式8(PDF:121KB)

22

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

25

居宅介護(介護予防)サービス費の請求に関する事項

(居宅サービス)

別紙3-1(エクセル:59KB)

別紙3-1(PDF:79KB)

別紙1-1(ワード:957KB)

別紙1-1(PDF:509KB)

(介護予防サービス)

別紙3-2(エクセル:60KB)

別紙3-2(PDF:76KB)

別紙1-2(ワード:438KB)

別紙1-2(PDF:219KB)


(第1号訪問事業・第1号通所事業)

別紙3-3(エクセル:94KB)

別紙3-3(PDF:64KB)

別紙1-4(ワード:51KB)

別紙1-4(PDF:45KB)


(訪問介護で通院等のための乗降介助を算定する事業所のみ必要)

参考様式14(ワード:39KB)

参考様式14(PDF:45KB)

26

雇用証明書又は出向等証明書

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:70KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:37KB)

参考様式11-2(PDF:81KB)

 

安全・サービス提供管理委員会設置に関する事項

参考様式11-3(ワード:32KB)

参考様式11-3(PDF:57KB)

 

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指定更新をしない場合・更新申請を取り下げる場合

指定更新を申請しない場合や更新申請を取り下げる場合は、次の様式で届出を行ってください。

指定更新をしない旨の申出書

更新様式1(エクセル:26KB)

更新様式1(PDF:34KB)

指定更新申請取下書

更新様式2(エクセル:27KB)

更新様式2(PDF:35KB)

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117