変更届（総合事業）

届出内容に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更届出が必要な事項については、変更届出一覧表でご確認ください。

※変更事項によっては事前協議が必要となりますので、ご注意願います。

なお、サービス分類によって変更届出書の様式自体が以下のとおり異なりますのでご注意ください。

サービス分類	変更届出書
介護予防・日常生活支援総合事業	第7号様式　第7号様式（エクセル：89KB）　第7号様式（PDF：101KB）
居宅サービス、介護予防サービス、居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、施設サービス、介護予防支援	様式34の22 →「居宅サービス」変更届出書ページへ

サービス分類

変更届出書

介護予防・日常生活支援総合事業

第7号様式

居宅サービス、介護予防サービス、居宅介護支援、

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、

施設サービス、介護予防支援

様式34の22

各種様式

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

　なお、届出書等の押印は不要になりました。

変更届出書

勤務形態一覧表
第1号訪問事業	参考様式1-1【シフト】（エクセル：53KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：28KB）
第1号通所事業	参考様式1-1【シフト】（エクセル：61KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB）
第1号介護予防支援事業	参考様式1-1【シフト】（エクセル：52KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：50KB）

添付書類	参考様式
事業所の管理者の経歴等	参考様式2-1（ワード：79KB）参考様式2-1（PDF：34KB）
代表者の経歴	参考様式2-3（ワード：80KB）参考様式2-3（PDF：14KB）
サービス提供責任者の経歴等	参考様式2-4（ワード：39KB）参考様式2-4（PDF：33KB）
設備・備品等一覧表	参考様式5（ワード：28KB）参考様式5（PDF：60KB）
誓約書及び役員の氏名等	参考様式8（エクセル：33KB）参考様式8（PDF：70KB）
事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式9（ワード：40KB）参考様式9（PDF：97KB）
雇用証明書又は出向等証明書	（雇用証明書）参考様式11-1（エクセル：37KB）参考様式11-1（PDF：70KB）
雇用証明書又は出向等証明書	（出向等証明書）参考様式11-2（エクセル：37KB）参考様式11-2（PDF：81KB）