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更新日:2014年4月11日

 

  • 指定手続手引書を改訂しました。(平成26年4月11日)
  • 申請時の添付書類を変更・追加しましたので、最新版をダウンロードしてください。(平成26年4月11日)

居宅サービスの新規指定について

札幌市介護保険条例の改正により、平成25年4月1日以降に受け付ける新規指定や許可の申請について、その審査にかかる手数料をご負担いただくことになったことに伴い、申請の手順の一部が変更になりました。

指定申請の流れ

指定居宅サービス事業、指定居宅介護支援事業、指定介護予防サービス事業の事業者となるためには、札幌市長の指定が必要です。札幌市では、毎月1日付けで指定を行います。

 

1.事前協議 2.申請受付(手数料納付) 指定日

指定日の3ヶ月前の末日まで

指定日の2ヶ月前の1日~末日

毎月1日

 

1.事前協議(必須)【電話予約制】→指定日の3ヶ月前の末日まで

事前協議では、図面上で介護保険法関係法令に基づく設備基準等の確認を行います。
ご来庁の際は、必ず平面図(寸法と各室の面積がわかるもの及び予定地周辺地図をご持参ください。
なお、設備等は、建築基準法、消防法等関係法令の基準に適合している必要があります。必ず関係窓口にも並行してご相談ください。
※予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

2.申請書類の事前確認と受付【電話予約制】→指定日の2ヶ月前の1日~末日

申請書類は、介護保険課にご持参のうえ提出していただく必要がありますが、申請内容に不備がないか当課職員が事前に確認をし、問題がないことを確認した段階で受け付けます。
※予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

(例)6月1日指定を受ける場合のスケジュール
居宅日程

手引書

申請にあたっての詳細は、指定手続手引書でご確認ください。

指定手続手引書(全サービス)(PDF:1,492KB)

サービス種類ごとに分割した手引書を掲載しておりますので、ご利用ください。

 

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様式

【様式の一括ダウンロード】

サービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。
所定の様式以外にも添付する書類がありますので、必要な書類は指定手続手引書でご確認ください。
また、申請にあたっては審査手数料をご負担いただいております。詳しくは、手数料の納付のページでご確認ください。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書加算に関する様式は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」のページからダウンロードしてください。

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【各種様式】

指定申請書(全サービス共通)

様式34の14(エクセル:66KB)

様式34の14(PDF:49KB)

添付書類一覧表

添付書類一覧表(エクセル:33KB)

添付書類一覧表(PDF:65KB)

 

付表

(介護予防)訪問介護

付表1-1(エクセル:40KB)

付表1-1(PDF:41KB)

(介護予防)訪問入浴

付表2(エクセル:38KB)

付表2(PDF:38KB)

(介護予防)訪問看護

付表3-1(エクセル:41KB)

付表3-1(PDF:46KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

付表4(エクセル:38KB)

付表4(PDF:42KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

付表5(エクセル:37KB)

付表5(PDF:41KB)

(介護予防)通所介護

付表6-1(エクセル:43KB)

付表6-1(PDF:44KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

付表7(エクセル:44KB)

付表7(PDF:44KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

付表8-1(エクセル:48KB)

付表8-1(PDF:50KB)

(空床利用・特養併設型)

付表8-2(エクセル:52KB)

付表8-2(PDF:54KB)

(本体施設が特養以外の併設型)

付表8-3(エクセル:51KB)

付表8-3(PDF:54KB)

(介護予防)短期入所療養介護

付表9(エクセル:51KB)

付表9(PDF:54KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

付表10(エクセル:47KB)

付表10(PDF:49KB)

(介護予防)福祉用具貸与

付表11(エクセル:39KB)

付表11(PDF:39KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

付表12(エクセル:38KB)

付表12(PDF:38KB)

居宅介護支援

付表13(エクセル:37KB)

付表13(PDF:37KB)

 

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勤務形態一覧表

(介護予防)訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)訪問入浴

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

(介護予防)訪問看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

参考様式1-1(エクセル:50KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

参考様式1-1(エクセル:50KB)

(介護予防)通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

参考様式1-1【シフト】(エクセル:52KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:50KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:54KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(空床利用・特養併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(本体施設が特養以外の併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)短期入所療養介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:63KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:62KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護 参考様式1-1(エクセル:33KB)
(介護予防)福祉用具貸与

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

居宅介護支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付書類
番号
添付書類 参考様式

4

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-1(ワード:79KB)

参考様式2-1(PDF:34KB)

5

計画作成担当者の経歴等

参考様式2-2(ワード:77KB)

参考様式2-2(PDF:34KB)

6

サービス提供責任者の経歴等

参考様式2-4(ワード:39KB)

参考様式2-4(PDF:33KB)

7

経験看護師等の経歴等

参考様式2-5(ワード:39KB)

参考様式2-5(PDF:32KB)

8

精神保健福祉士に準ずる者の経歴等

参考様式2-6(ワード:39KB)

参考様式2-6(PDF:33KB)

9

事業所の平面図

参考様式3(ワード:34KB)

参考様式3(PDF:56KB)

10

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:52KB)

参考様式4(PDF:128KB)

11

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:28KB)

参考様式5(PDF:60KB)

13

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7(ワード:27KB)

参考様式7(PDF:53KB)

14

サービス提供実施単位

参考様式8(ワード:31KB)

参考様式8(PDF:53KB)

20

誓約書及び役員の氏名等

(居宅サービスのみ)

参考様式9-5(ワード:78KB)

参考様式9-5(PDF:174KB)

(居宅サービス及び介護予防サービス)

参考様式9-6(ワード:87KB)

参考様式9-6(PDF:181KB)

(介護予防サービスのみ)

参考様式9-7(ワード:76KB)

参考様式9-7(PDF:165KB)

(居宅介護支援)

参考様式9-8(ワード:72KB)

参考様式9-8(PDF:153KB)

21

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式10(ワード:58KB)

参考様式10(PDF:97KB)

23

居宅サービス(計画)費、介護予防サービス費
の請求に関する事項

(居宅サービス)

別紙3-1(エクセル:56KB)

別紙1-1(PDF:249KB)

(介護予防サービス)

別紙3-1(エクセル:56KB)

別紙1-2(PDF:170KB)

24

雇用証明書又は雇用確約証明書

(雇用確約証明書)

参考様式13-1(エクセル:31KB)

参考様式13-1(PDF:64KB)

(雇用証明書)

参考様式13-2(エクセル:31KB)

参考様式13-2(PDF:69KB)

25

通院等のための乗降介助に係る報酬の算定に関する事項

参考様式14(ワード:39KB)

参考様式14(PDF:45KB)

26

安全・サービス提供管理委員会設置に関する事項

参考様式11-3(ワード:32KB)

参考様式11-3(PDF:57KB)

27

建築基準法及び都市計画法に関する事項

参考様式15(ワード:34KB)

参考様式15(PDF:101KB)

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2547

ファクス番号:011-218-5117

地域密着型サービス・居宅系サービスに関することは
電話番号:011-211-2972
介護保険施設・有料老人ホームに関することは
電話番号:011-211-2972