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更新日:2020年5月1日

 

  • 指定手続手引書を改正しました。(令和2年4月24日)
  • 申請時の添付書類を変更しましたので、最新版をダウンロードしてください。(令和2年4月24日)

居宅サービスの新規指定について

札幌市介護保険条例の改正により、平成25年4月1日以降に受け付ける新規指定や許可の申請について、その審査にかかる手数料をご負担いただくことになったことに伴い、申請の手順の一部が変更になりました。

指定申請の流れ

指定居宅サービス事業、指定居宅介護支援事業、指定介護予防サービス事業の事業者となるためには、札幌市長の指定が必要です。札幌市では、毎月1日付けで指定を行います。

 

1.事前協議 2.申請受付(手数料納付) 指定日

 

 

指定日の2ヶ月前を目安

(遅くとも指定日の前々月末日 )

 

 

指定日の2ヶ月前の16日
~1ヶ月前の15日

(15日が休みの場合は、直前の開庁日まで)

毎月1日

 

申請スケジュール(令和2年度)

指定日

事前協議

申請受付(手数料納付)

4月1日

指定月の2ヶ月前を目安

(遅くとも指定日の前々月末日)

2月17日(月曜日)~3月13日(金曜日)

5月1日

3月16日(月曜日)~4月15日(水曜日)

6月1日

4月16日(木曜日)~5月15日(金曜日)

7月1日

5月18日(月曜日)~6月15日(月曜日)

8月1日

6月16日(火曜日)~7月15日(水曜日)

9月1日

7月16日(木曜日)~8月14日(金曜日)

10月1日

8月17日(月曜日)~9月15日(火曜日)

11月1日

9月16日(水曜日)~10月15日(木曜日)

12月1日

10月16日(金曜日)~11月13日(金曜日)

1月1日

11月16日(月曜日)~12月15日(火曜日)

2月1日

12月16日(水曜日)~1月15日(金曜日)

3月1日

1月18日(月曜日)~2月15日(月曜日)

※15日が土日祝日の場合は、直前の開庁日がそれぞれの期限となります。

1.事前協議(必須)【来庁(電話予約制)またはメール】→指定日の2ヶ月前

事前協議では、図面上で介護保険法関係法令に基づく設備基準等の確認を行います。
事前協議の際は、必ず平面図(寸法と各室の面積がわかるもの及び登記事項証明等の法人の事業目的が確認できる書類をご提出ください。
なお、設備等は、建築基準法、消防法等関係法令の基準に適合している必要があります。必ず関係窓口にも並行してご相談ください。
※来庁時の予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

※メールの場合は件名を「指定申請事前協議希望(申請法人名)(担当者名)」とし【jigyo.shido@city.sapporo.jp】に送付

必ず開設事業所概要ファイル(ワード:14KB)を添付してください。

2.申請書類の事前確認と受付【電話予約制】→指定日の2ヶ月前の16日~1ヶ月前の15日

申請書類は、介護保険課にご持参のうえ提出していただく必要がありますが、申請内容に不備がないか当課職員が事前に確認をし、問題がないことを確認した段階で受け付けます。
※予約は【介護保険課事業指導係011-211-2972】

(例)6月1日指定を受ける場合のスケジュール
日程

手引書

申請方法の詳細は、指定手続手引書に記載されています。

指定手続手引書(全サービス分)(PDF:1,809KB)

申請書類や指定基準等については、申請するサービス種別ごとに記載されています。

申請するサービスにあわせて、必要部分をご確認願います。 

(令和2年4月更新)

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様式

【様式の一括ダウンロード】

サービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。
所定の様式以外にも添付する書類がありますので、必要な書類は指定手続手引書でご確認ください。
また、申請にあたっては審査手数料をご負担いただいております。詳しくは、手数料の納付のページでご確認ください。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書加算に関する様式は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」のページからダウンロードしてください。

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【各種様式】

指定申請書(全サービス共通)

様式34の14(エクセル:63KB)

様式34の14(PDF:191KB)

添付書類一覧表

添付書類一覧表(エクセル:35KB)

添付書類一覧表(PDF:70KB)

※手数料免除申請書は下部の添付書類番号32にあります。

付表

訪問介護

※訪問介護・第1号訪問事業共通

付表1-1(エクセル:77KB)

付表1-1(PDF:91KB)

(介護予防)訪問入浴

付表2(エクセル:41KB)

付表2(PDF:88KB)

(介護予防)訪問看護

付表3(エクセル:44KB)

付表3(PDF:105KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

付表4(エクセル:41KB)

付表4(PDF:95KB)

(介護予防)居宅療養管理指導

付表5(エクセル:40KB)

付表5(PDF:94KB)

通所介護

※通所介護・地域密着型通所介護・第1号通所事業共通

付表6-1(エクセル:92KB)

付表6-1(PDF:99KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

付表7(エクセル:47KB)

付表7(PDF:105KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

付表8-1(エクセル:51KB)

付表8-1(PDF:120KB)

(空床利用・特養併設型)

付表8-2(エクセル:53KB)

付表8-2(PDF:49KB)

(本体施設が特養以外の併設型)

付表8-3(エクセル:54KB)

付表8-3(PDF:129KB)

(介護予防)短期入所療養介護

付表9(エクセル:54KB)

付表9(PDF:53KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護

付表10(エクセル:49KB)

付表10(PDF:111KB)

(介護予防)福祉用具貸与

付表11(エクセル:42KB)

付表11(PDF:91KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

付表12(エクセル:41KB)

付表12(PDF:89KB)

居宅介護支援

付表13(エクセル:40KB)

付表13(PDF:87KB)

 

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添付書類番号3 勤務形態一覧表

訪問介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:51KB)

(介護予防)訪問入浴

参考様式1-1【シフト】(エクセル:49KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

(介護予防)訪問看護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:49KB)

通所介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:61KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

参考様式1-1【シフト】(エクセル:55KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:52KB)

(介護予防)短期入所生活介護

(単独型)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:54KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

(空床利用・特養併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(本体施設が特養以外の併設)

参考様式1-1【シフト】(エクセル:60KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)短期入所療養介護

参考様式1-1【シフト】(エクセル:62KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:60KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護 参考様式1-1(エクセル:49KB)
(介護予防)福祉用具貸与

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

特定(介護予防)福祉用具販売

参考様式1-1【シフト】(エクセル:51KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:53KB)

居宅介護支援

参考様式1-1【シフト】(エクセル:50KB)

参考様式1-1【時間】(エクセル:48KB)

 

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添付書類
番号
添付書類 参考様式

5

事業所の管理者の経歴等

参考様式2-2(ワード:21KB)

参考様式2-2(PDF:68KB)

6

その他(サービス提供責任者、介護支援専門員、

経験看護師、精神保健福祉士に準ずる者)の経歴等

 (サービス提供責任者)

参考様式2-3(ワード:39KB)

参考様式2-3(PDF:67KB)

(経験看護師)

参考様式2-5(ワード:38KB)

参考様式2-5(PDF:64KB)

(精神保健福祉士に準ずる者)

参考様式2-6(ワード:38KB)

参考様式2-6(PDF:65KB)

7

事業所の平面図及び写真

参考様式3(ワード:35KB)

参考様式3(PDF:56KB)

8

居室面積等一覧表

参考様式4(ワード:47KB)

参考様式4(PDF:128KB)

9

設備・備品等一覧表

参考様式5(ワード:31KB)

参考様式5(PDF:60KB)

13

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式6(ワード:30KB)

参考様式6(PDF:53KB)

14

サービス提供実施単位

参考様式7(ワード:32KB)

参考様式7(PDF:58KB)

21

誓約書及び役員の氏名等

参考様式8(ワード:78KB)

参考様式8(PDF:124KB)

22

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式9(ワード:58KB)

参考様式9(PDF:97KB)

25

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 

(居宅サービス)

別紙3-1(エクセル:58KB)

別紙3-1(PDF:79KB)

(居宅介護支援)

別紙3-2(エクセル:60KB)

別紙3-2(PDF:76KB)

(居宅サービス・居宅介護支援)

別紙1-1(ワード:957KB)

別紙1-1(PDF:1,231KB)

(通院等のための乗降介助に係る

報酬の算定に関する事項)

参考様式14(ワード:38KB)

参考様式14(PDF:97KB)

(介護予防サービス)

別紙3-1(エクセル:58KB)

別紙3-1(PDF:79KB)

別紙1-2(ワード:438KB)

別紙1-2(PDF:590KB)

26

雇用証明書又は出向等証明書

(雇用証明書)

参考様式11-1(エクセル:37KB)

参考様式11-1(PDF:72KB)

(出向等証明書)

参考様式11-2(エクセル:38KB)

参考様式11-2(PDF:83KB)

27

建築基準法及び都市計画法に関する事項

(訪問系サービス)

参考様式12-1(ワード:46KB)

参考様式12-1(PDF:128KB)

(通所・入所系サービス)

参考様式12-2(ワード:43KB)

参考様式12-2(PDF:127KB)

建築関係事務フロー図(PDF:95KB)

 

30

事業所一覧

参考様式13(エクセル:22KB)

参考様式13(PDF:41KB)

32

手数料免除申請書

手数料免除申請書(ワード:58KB)

手数料免除申請書(PDF:135KB)

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2972

ファクス番号:011-218-5117