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更新日：2013年5月7日
新規指定について
新規指定や許可の申請の手順の一部変更について
札幌市介護保険条例の改正により、平成25年4月1日以降に受け付ける新規指定や許可の申請について、その審査にかかる手数料をご負担いただくことになったことに伴い、申請の手順の一部が変更になりました。
新たな申請の手順について以下にまとめておりますので、必ずご確認くださいますようお願いいたします。
指定居宅サービス事業、指定居宅介護支援事業、指定介護予防サービス事業の事業者となるためには、札幌市長の指定が必要です。
札幌市では、毎月1日付けで指定を行います。申請は指定月の前々月の末日が締め切りです。
なお、申請に先立って、必ず事前協議を行ってください。
【様式の一括ダウンロード】
サービス種類ごとの様式を一括でダウンロードできます。
所定の様式以外にも添付する書類がありますので、必要な書類は「指定申請に必要な書類一覧」でご確認ください。
また、申請にあたっては審査手数料をご負担いただいております。詳しくは、手数料の納付のページでご確認ください。
※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書加算に関する様式は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」のページからダウンロードしてください。
| 指定申請書（全サービス共通） | |
| 添付書類一覧表 |
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付表と勤務形態一覧表 |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 付表 |
勤務形態一覧表 ※事業種ごとに異なります |
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| 訪問介護・介護予防訪問介護 |
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| 訪問入浴・介護予防訪問入浴 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問看護・介護予防訪問看護 |
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訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション |
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居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導 |
参考様式1-1（エクセル：50KB） | |||||||||||||||||||||||||||
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通所介護（療養通所介護） 介護予防通所介護 |
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通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション |
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短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護 |
（単独型）
（空床利用・特養併設型）付表8-2（エクセル：52KB） （本体施設が特養以外の併設型） |
（単独型）
（空床利用・特養併設）
（本体施設が特養以外の併設） |
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短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護 |
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特定施設入所者生活介護 介護予防特定施設入所者生活介護 |
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福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与 |
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特定福祉用具販売 特定介護予防福祉用具販売 |
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| 居宅介護支援 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 添付書類（参考様式） | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 事業所の管理者の経歴等 | ||||||||||||||
| 計画作成担当者の経歴等 | ||||||||||||||
| 代表者の経歴等 | ||||||||||||||
| サービス提供責任者の経歴等 | ||||||||||||||
| 経験看護師等の経歴等 | ||||||||||||||
| 精神保健福祉士に準ずる者の経歴等 | ||||||||||||||
| 事業所の平面図 | ||||||||||||||
| 居室面積等一覧表 | 参考様式4（ワード：52KB） | |||||||||||||
| 設備・備品等一覧表 | 参考様式5（ワード：28KB） | |||||||||||||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式7（ワード：27KB） | |||||||||||||
| サービス提供実施単位 | 参考様式8（ワード：31KB） | |||||||||||||
| 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業所の名称等 |
（介護予防） |
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誓約書及び役員の氏名等 注意：参考様式9-5～9-7については、平成25年4月1日に新しい様 式になっています。 以前のものは使用せず、改めてダウンロードしてください。 |
（居宅サービス） （居宅サービス及び介護予防サービス） （介護予防サービス） （居宅介護支援） |
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| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 参考様式10（ワード：59KB） | |||||||||||||
| 居宅サービス（計画）費、介護予防サービス費の請求に関する事項 | ||||||||||||||
| 雇用証明書又は雇用確約証明書 |
（雇用確約証明書） （雇用証明書） |
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| 通院等のための乗降介助に係る報酬の算定に関する事項 | ||||||||||||||
| 安全・サービス提供管理委員会設置に関する事項 | 参考様式11-3（ワード：32KB） | |||||||||||||
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電話番号：011-211-2972
介護保健施設・有料老人ホームに関することは
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