ここから本文です。

更新日:2014年3月28日

各種様式のダウンロード

PCB廃棄物の保管、移動などにあたっては、札幌市長への届出が必要です

札幌市内において
・新たにPCB廃棄物を保管することとなった
・PCB廃棄物の保管場所を移動する
・PCB廃棄物を保管する会社を承継した事業者の方
などは、所定の届出が必要ですので、下記の問い合わせ先までご連絡ください。また、下表から必要な様式をダウンロードできますのでご利用ください。

届出が必要な場合の一覧
区分 根拠条項 届出書 備考
様式 部数
保管状況等に関する毎年度届※ 特別措置法第8条

法様式第一号
PDF(146KB)

WORD(41KB)
2部 ※ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)
新たにPCB廃棄物を保管することとなったとき 指導要綱第3条

要綱様式第1号
PDF(48KB)

WORD(44KB)

1部 PCB廃棄物保管開始届出書
新たにPCBを含む特別管理産業廃棄物を保管することになったとき又は管理責任者を変更したとき 指導要綱第4条

要綱様式第2号
PDF(43KB)

WORD(32KB)

1部

特別管理産業廃棄物管理責任者〔設置・変更〕報告書

保管場所を変更する場合 (事前に)
計画書の提出
指導要綱第5条(2)

要綱様式第3号
PDF(63KB)WORD(42KB)

1部 保管事業場変更計画書
(変更後) 特別措置法
施行規則第5条

法様式第二号
PDF(15KB)WORD(41KB)

1部 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書
(変更後、10日以内に提出)
(市外の場合は、あわせて管轄する支庁、保健所設置市、又は都道府県等に提出する。)
相続、合併等により事業者の地位を承継した場合 特別措置法第12条

法様式第三号
PDF(167KB)

WORDその1(41KB)
WORDその2(74KB)

1部

承継届出書
(承継後30日以内に提出する)

使用中のPCB製品又は保管中のPCB廃棄物に紛失又は事故があったとき 指導要綱第7条

要綱様式第4号
PDF(50KB)WORD(38KB)

1部 PCB製品・PCB廃棄物の紛失・事故に関する報告書
<参考様式>台帳管理、年度中の数量等の変更、自主点検の結果の記録 指導要綱第6条

要綱参考様式
PDF(29KB)
WORD(138KB)

自主記録
(提出不要)

自主記録票(その1)
自主記録票(その2)
自主記録票(その3)

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、Adobe Readerダウンロードページから無料ダウンロードしてください。

このページについてのお問い合わせ

札幌市環境局環境事業部事業廃棄物課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎13階

電話番号:011-211-2927

ファクス番号:011-218-5105