札幌市「ながら見守り」活動登録申込書（個人用）

• 申込後、登録完了までに2～3週間程度かかることがあります。
• 登録する情報の内容については、申込者が一切の責任をもつものとします。
• 虚偽の情報の掲載その他不正の行為があった場合には、登録情報を修正又は削除する場合があります。
• 登録いただいた個人情報については、札幌市個人情報保護条例に基づいて適切に保管し、本制度への登録、グッズの送付、防犯情報の提供に使用します。

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（市外在住の場合）勤務先、学校の名称
（市外在住の場合）勤務先、学校の所在地
年代（必須）	選択肢 10代  20代  30代  40代  50代  60代  70代以上
希望グッズ（1）	選択肢 ステッカー
希望グッズ（2） 選択できるのはいずれか片方です。	選択肢 バンダナ バッジ 希望なし
暴力団員でないことの誓約（必須） 暴力団員とは、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律77号）第2条第6号に規定するものをいいます。	選択肢 私は暴力団員ではありません

  

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