インターネットからの申立て

苦情申立書

(あて先)札幌市オンブズマン

札幌市オンブズマン条例第14条の規定により、次のとおり苦情の申立てをします。

（法人その他の団体にあっては、団体の名称、事務所または事業所の所在地、および代表者の氏名を記入してください）

入力欄
氏名（必須）
ふりがな（必須）
年齢（必須）
団体の名称
郵便番号（必須）
住所（必須）
電話番号（市外局番から）（必須）
メールアドレス（メールアドレスをお持ちの方はご記入ください）
申し立てる苦情の内容及び理由（必須）
苦情の申立ての原因となった事実のあった日（必須）（年月日をご記入ください）
他の制度への手続の有無（必須）	有無
他の制度の内容（上記で有と回答した場合は該当個所をチェックしてください）	市民相談請願・陳情（議会）監査委員直接請求行政不服審査行政事件訴訟その他
その他の内容（上記でその他と回答した場合は他の制度の内容をご記入ください）
代理人氏名（以下の項目は代理の方が申し立てする場合のみご記入ください）
代理人ふりがな
代理人郵便番号
代理人住所
代理人電話番号（市外局番から）
申立人との関係

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。

札幌市役所　〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目

代表電話：011-211-2111　一般的な業務時間 8時45分～17時15分（土日祝日および12月29日～1月3日はお休み）

市役所へのお問い合わせに、お気軽にご利用ください。

電話：011-222-4894　ファクス：011-221-4894

年中無休、8時00分～21時00分。札幌市の制度や手続き、市内の施設、交通機関などをご案内しています。