令和7年度 里親現況届

令和7 年6月26 日（木曜日）までに回答ください。

回答は里親家庭1世帯につき1回のみ行ってください。

入力欄

回答者名（世帯いずれか１名）（必須）
郵便番号（必須）
住所＜建物名＞（必須） 例）北区北〇条〇丁目〇－〇　　〇〇マンション〇〇号室
電話番号（自宅） 例）011-123-4567
FAX
電話番号（里父携帯）
電話番号（里母携帯）
e-mail
年間所得（税込）（必須） 令和6年1月1日～令和6年12月31日の里親家庭の世帯全員の所得額の合計を記入してください。委託児童の児童手当は収入に含まず、措置費（里親手当等）は経費を引いて収入に含んでください。 年間所得＝（里親家庭の世帯全員の所得合計）＋（措置費収入）－（里親委託にかかる経費）
【里父】氏名
【里父】年齢
【里父】勤務先/学校
【里父】健康状態
【里父】備考
【里母】氏名
【里母】年齢
【里母】勤務先/学校
【里母】健康状態
【里母】備考
【同居人①】氏名 同居人については、対象者がいる場合のみ記載をお願いします。
【同居人①】年齢
【同居人①】勤務先/学校（学年）
【同居人①】健康状態
【同居人①】備考
【同居人②】氏名
【同居人②】年齢
【同居人②】勤務先/学校（学年）
【同居人②】健康状態
【同居人②】備考
【同居人③】氏名
【同居人③】年齢
【同居人③】勤務先/学校（学年）
【同居人③】健康状態
【同居人③】備考
【同居人④】氏名
【同居人④】年齢
【同居人④】勤務先/学校（学年）
【同居人④】健康状態
【同居人④】備考
【同居人⑤】氏名
【同居人⑤】年齢
【同居人⑤】勤務先/学校（学年）
【同居人⑤】健康状態
【同居人⑤】備考
【同居人⑥】氏名
【同居人⑥】年齢
【同居人⑥】勤務先/学校（学年）
【同居人⑥】健康状態
【同居人⑥】備考
家庭状況における特記事項

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。