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ホーム > 健康・福祉・子育て > 健康(からだ・こころ) > 健診・検診 > 風しん抗体検査・予防接種(追加的対策) > 「風しんの追加的対策に伴う抗体検査・定期予防接種」クーポン申請

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「風しんの追加的対策に伴う抗体検査・定期予防接種」クーポン申請

風しんの追加的対策に伴う抗体検査・定期予防接種を無料で受けるためのクーポン券の発行申請を受け付けています。

対象の方でクーポン券発行を希望する方は、以下留意事項をご確認のうえ必要事項を入力し、送信してください。

  • 申請の対象者は、風しん抗体検査・予防接種(追加的対策)のページをご確認ください。
  • クーポン券は申請順に郵送いたしますが、発送には1か月程度お時間をいただきますので、ご了承ください。
  • 申請受付の確認メールは送付されませんので、ご注意ください。
  • 札幌市に住民票のない方が申請した場合、クーポン券は送付されませんので、ご注意ください。
  • 再発行を希望される方は、再発行希望の項目にチェックをお願いします。

入力事項

  • 「クーポン券送付先の住所(2)」の該当がない方は、全角スペースの入力をお願いします
  • 「メールアドレス」について、使用可能なメールアドレスがない場合は「無し」と入力をお願いします。

入力欄

年(西暦)月日の順で記入してください。例)1965年10月1日

氏と名の間にスペースを入れてください。
例)サッポロ タロウ

氏と名の間にスペースを入れてください。
例)札幌 太郎

ハイフンを入れてください。
例)060-0000

例)札幌市中央区北〇条西〇丁目1-1

△△マンション〇〇〇号

昼間連絡がとれる番号を入力してください。
ハイフンを入れてください。
例)011-△△△-〇〇〇〇

※ドメイン指定受信を設定している場合は、「city.sapporo.jp」を受信できるよう指定してください。
※申請受付確認メールは送付されませんのでご注意ください。
※ご連絡を差し上げることがありますので、誤りの無いよう入力をお願いします。
再発行希望
既にお送りしたクーポン券が見つかった場合は、必ず破棄してください
 

申請者の方は入力不要な項目です。

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。

このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局保健所感染症総合対策課

〒060-0042 札幌市中央区大通西19丁目 WEST19ビル3階

電話番号:011-622-5199  内線:352

ファクス番号:011-622-5168