札幌市地域安全サポーターズ登録申請書

• 申請後、登録完了までに1～2週間程度かかるときがあります。
• 登録する情報の内容については、申請者が一切の責任をもつものとします。
• 虚偽の情報の掲載その他不正の行為があった場合には、登録情報を修正又は削除する場合があります。

確認ボタンをクリックすると「入力内容の確認」ページへ移行します。届出の控えとして「入力内容の確認」ページを印刷、又は保存してください。

入力欄

事業者名（必須）
事業者名（ひらがな）（必須）
郵便番号（必須）
住所1（必須）	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所2（必須）
電話番号（必須）
ファックス番号（必須）
ホームページアドレス
ご担当者名（必須）
ご担当者名（ひらがな）（必須）
ご担当者様E-mail
ご担当者所属部署・役職
業務内容（必須）
事業所数（必須） 半角数字
従業員数・会員数（必須） 半角数字
車両台数（必須） 半角数字
活動開始時期（必須）
活動人数（必須）
活動内容（必須）	営業車等を活用し、日常の防犯パトロールを実施 営業活動や戸別訪問、配送等を活用し、防犯啓発や安否確認等を実施 事業所や店舗、業務現場等を活用し、防犯啓発や子ども110番の店等を実施 犯罪の起きにくい環境づくりのため、「割れ窓理論」実践活動（環境美化、清掃活動等） その他
上の質問で「その他」にチェックを付けた方は具体的な活動内容をお書きください。
活動エリア	札幌市全域 中央区 北区 東区 白石区 厚別区 豊平区 清田区 南区 西区 手稲区
活動時間帯
活動頻度	毎日 週数回（平日） 週数回（土日） 隔週数回 月数回
PR事項（必須）
暴力団関係事業者でないことの誓約（必須） 暴力団関係事業者とは、札幌市暴力団の排除の推進に関する条例（平成25年条例第6号）第7条第1項に規定するものをいいます。	暴力団関係事業者ではありません

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。