札幌市がん患者のウィッグ及び乳房補正具購入費用助成事業のアンケート回答のお願い

日頃より、札幌市行政にご理解とご協力をいただき、ありがとうございます。本事業へご申請の際に同意いただいたとおり、今後の本事業のより適切な支援を検討するため、アンケート調査を実施しております。つきましては、下記アンケートにご回答いただきますよう、ご協力よろしくお願いいたします。

 

備考

・回答時間は10分程度です。

・回答は匿名で行われ、個人の氏名や連絡先を扱うことはありません。

・アンケートは助成対象者（ウィッグ、乳房補正具の使用者）についてお伺いするものです。

・ご高齢・病状などにより、助成対象者本人にご記入いただくことが難しい場合は、ご家族や代理の方がご記入ください。

入力欄

問１　助成対象者のご年齢をお選びください。（必須）
０～20歳 21～35歳 36～50歳 51～65歳 66～80歳 81歳以上
問２　助成対象者の性別をお選びください。（必須）
男性 女性 無回答
問３　本事業で助成を受けたものを以下から全てお選びください。（必須）
選択肢 ウィッグ　  補正下着　  人工乳房
問４　がん治療において苦痛に感じることは何ですか。あてはまるものを全てお選びください。（必須）
選択肢 痛み、吐き気、しびれなど、身体的負担 抗がん剤の副作用による脱毛や乳房切除手術による見た目の変化 不安、いらだち、うつ症状など、精神的負担 職場や家庭内への影響、経済的な不安など その他
前問で「その他」を選んだ方にお聞きします。具体的な内容を教えてください。
問５　本助成金制度を何で知りましたか。あてはまるものを全てお選びください。（必須）
選択肢 広報さっぽろ　  札幌市ホームページ　  チラシ　  新聞　  テレビ　  医療機関　  理容室・美容室　  ウィッグ・乳房補正具の取扱店　  親族・知人　  その他
前問で「その他」を選んだ方にお聞きします。何で本助成金制度を知りましたか。
問６　助成金制度を知ることで、補正具（ウィッグ、補正下着、人工乳房）の購入のきっかけとなりましたか。あてはまるものをお選びください。（必須）
選択肢 補正具の購入を迷っていた（あきらめていた）が、助成金制度を知って、購入を決めた。 もともと補正具を所持していたが、助成金制度を知って、買い替えや追加購入を行った。 助成金制度がなくても補正具を購入する予定だった。
問７　補正具を購入し着用することで、自分らしい日常生活を送れていると感じたことがありましたか。あてはまるものをお選びください。（必須）
選択肢 はい　　→　問８にお進みください。 いいえ　→　問９にお進みください。
問８　問７にて、「はい」と回答した方へ。補正具の着用で、どのような変化がありましたか。あてはまるものを全てお選びください。
選択肢 外出できるようになった（外出に対する抵抗感が減った） 他人の目が気にならなくなった 気持ちが明るくなった その他
前問で「その他」と回答した方へ。具体的な内容を教えてください。
問９　助成金制度を利用した満足度について、あてはまるものをお選びください。（必須）
選択肢 満足 不満 どちらとも言えない
問10　ウィッグの助成金額（上限３万円）の妥当性についてご回答ください。（必須）
選択肢 妥当 少ない 多い わからない
問11　補正下着の助成金額（上限５千円）の妥当性についてご回答ください。（必須）
選択肢 妥当 少ない 多い わからない
問12　人工乳房の助成金額（上限５万円）の妥当性についてご回答ください。（必須）
選択肢 妥当 少ない 多い わからない
問13　「札幌市がん患者のウィッグ及び乳房補正具購入費用助成」制度に関するご意見・ご要望がございましたら、ご記入ください。
問14　助成金制度を利用しての感想について、ご記入ください。

  

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