理容所・美容所における自主点検報告書回答入力フォーム

・以下の項目にご入力いただいたのち、ページ下部の「送信確認」ボタンを押してください。

・「施設番号」には、案内ハガキ表面（宛名側）に記載された「施設番号」（9～11桁の番号）をご入力ください。（施設番号が不明な方は、入力不要です。）

・理容所・美容所の併設店は、施設（業態）ごとにそれぞれ回答してください。（理容所として1回答、美容所として1回答）

・記載された個人情報は、報告内容の確認の目的以外には使用いたしません。

入力欄

施設番号 案内ハガキ表面（宛名側）に記載された「施設番号」（9～11桁の番号） （施設番号が不明な方は、入力不要です。）
施設名（必須）
施設住所（必須）
開設者氏名（必須） 法人の場合は、法人名・代表者の肩書・代表者氏名
点検実施者 開設者と同一の場合は入力不要です。
連絡先（必須） ご回答内容について保健所からご連絡する場合がございます。
【施設全般】作業スペースの明るさは十分ですか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施設全般】換気は十分行っていますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施設全般】毎日清掃していますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施設全般】作業場内は整理整頓し、不要な物品は置いていないですか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施術者】客1人ごとに手洗いをしていますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施術者】清潔な作業衣、顔面作業時にはマスクを着用していますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【施術者】有資格者のみが施術をしていますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【器具の保管】消毒済みの器具は、使用済みのものと分けて保管していますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【器具の洗浄】使用済みの器具は、消毒する前によく洗浄していますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【消毒方法】皮膚に接する器具は、客1人ごとに次のいずれかの方法で消毒を行っていますか。（1/2）（必須） かみそり・血液が付着した恐れの「ある」器具 （複数回答可）
選択肢 エタノール水溶液（76.9%～81.4%）に10分以上浸す 次亜塩素酸ナトリウム水溶液（0.1%以上）に10分以上浸す その他の方法 消毒は行っていない
【消毒方法】上の質問で「その他の方法」を選んだ場合は、その方法を具体的に記載してください。
【消毒方法】皮膚に接する器具は、客1人ごとに次のいずれかの方法で消毒を行っていますか。（2/2）（必須） 血液が付着した恐れの「ない」器具 （複数回答可）
選択肢 紫外線を20分以上当てる エタノール水溶液（76.9%～81.4%）に10分以上浸す、または拭き上げる 次亜塩素酸ナトリウム水溶液（0.01%以上）に10分以上浸す 逆性石けん水溶液（0.1%以上）に10分以上浸す 80℃以上の蒸気に10分以上さらす その他の方法 消毒は行っていない
【消毒方法】上の質問で「その他の方法」を選んだ場合は、その方法を具体的に記載してください。
【消毒薬】消毒薬は適切に交換していますか。（必須） エタノール水溶液は7日以内に交換 逆性石けん水溶液・次亜塩素酸ナトリウム水溶液は毎日交換
選択肢 はい  いいえ
【タオル】客1人ごとに取り替え、清潔なものを使用していますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【ごみ箱】ふた付きのごみ箱は2個以上ありますか。（毛髪用、その他のごみ用）（必須）
選択肢 はい  いいえ
【構造設備】待合所と作業スペースの間の区画はありますか。（必須）
選択肢 はい  いいえ
【構造設備】直近の届出からレイアウト変更はありますか。（必須） 例：店の増築・減築、施術イス・シャンプーボール・洗浄用シンク等の増減や設置場所変更、待合所の設置場所変更　等
選択肢 変更がある  変更がない
【届出】開設者氏名（法人の場合は法人名・代表者の役職・代表者氏名）に変更はありますか。（必須）
選択肢 変更がある  変更がない
【届出】開設者住所（法人の場合は本店所在地、個人の場合は自宅住所）に変更はありますか。（必須）
選択肢 変更がある  変更がない
【届出】従業員・管理理容師・管理美容師に変更はありますか。（必須）
選択肢 変更がある  変更がない
「自主点検済証」の郵送希望の有無について 郵送を希望「しない」方は、チェックを入れてください。
選択肢 希望しない

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。