定期予防接種業務の実施に係る意向調査（施設向け）

令和7年度のインフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症の定期予防接種業務について、高齢者施設での実施のご意向について伺いますので、以下の入力フォームにてご回答いただきますようお願いいたします。

≪対象施設≫

≪回答期限≫

≪留意事項≫

・インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症のいずれか一方でも実施を希望する場合はご回答ください。

・どちらも実施を希望しない場合は回答不要です。

入力欄

施設名（必須） ※施設種別についても入力してください。 （例：介護老人保健施設　○○）
施設郵便番号（必須） ※ハイフンあり、7桁の半角数字で入力してください。 （例：***-****）
施設所在区（必須）
選択肢 中央区  北区  東区  白石区  厚別区  豊平区  清田区  南区  西区  手稲区
施設住所（必須） ※条丁目以下を入力してください。 （例：前田○条○丁目1-1）
担当者名（必須） ※所属、担当者名を入力してください。 （例：総務課　〇〇　○○）
担当者連絡先（電話番号）（必須） ※ハイフンあり、半角数字で入力してください。 （例：011-***-****、090-****-****）
担当者連絡先（メールアドレス）（必須） ※連絡可能なメールアドレスが存在しない場合は空欄としてください。 ※半角英数字で入力してください。 （例：********@city.sapporo.jp）
電子メールでの通知の受領可否（必須） ※本年度の定期予防接種業務について、通知等を電子メールで送付することを検討しております。 ※上記メールアドレスでの通知等の受領の可否についてご回答ください。
選択肢 電子メールで受領可 電子メールで受領不可（郵送での通知を希望する。）
1.定期予防接種業務（インフルエンザ）の実施希望（必須）
選択肢 実施を希望する。 実施を希望しない。
2.定期予防接種業務（新型コロナウイルス感染症）の実施希望（必須）
選択肢 実施を希望する。 実施を希望しない。
3.予定接種者数（必須） ※設問1及び2において、インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症のいずれも「実施を希望する」を選択した場合は、予定接種者数の多いワクチン種にてご回答ください。
選択肢 40人まで（予診票2冊） 40～100人（予診票5冊） 100～200人（予診票10冊）
その他、本調査についてご意見等ございましたらご回答ください。

  

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