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第18回「水車で地域交流会」申込フォーム

以下をお読みいただいた後に入力内容を確認のうえ、送信してください。

• 登録完了のメールは送信されませんので、あらかじめご了承ください。
• 複数人お申込みする場合は、参加者ごとに申込フォームを入力し、送信してください。

入力欄

参加者氏名（漢字）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：西区　太郎）
参加者氏名（かな）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：にしく　たろう）
通っている小学校（必須）
選択肢 西野小学校  西野第二小学校  平和小学校  福井野小学校
学年（必須）
選択肢 3年生  4年生  5年生  6年生
クラス（必須）
選択肢 1組  2組  3組  4組  その他
送迎バスの利用 利用したい方のみ、乗降場所を選んでください。時刻は後日連絡します。
選択肢 平和児童会館  西野第二小学校  西野児童会館  福井4丁目バス停
保護者氏名（漢字）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：西区　太郎）
保護者氏名（かな）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：にしく　たろう）
緊急連絡先（携帯番号等）（必須） 中止の連絡や、バス利用の連絡等のため、入力をお願いいたします。 半角数字で入力し、間にハイフンを入れてください。（例：011-641-6926）
保護者の方の参加（必須）
選択肢 参加する  参加しない
連絡先メールアドレス（1）（必須） 中止の連絡や、バス利用の連絡等のため、入力をお願いいたします。 半角英数字で入力してください。
連絡先メールアドレス（2）（推奨） 連絡未達等を防ぐため、「連絡用メールアドレス⑴」とは異なるメールアドレスの入力をお願い（推奨）いたします。 半角英数字で入力してください。
備考（任意） 250文字以内

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。