第17回水車で地域交流会申込フォーム

以下をお読みいただいた後に入力内容を確認のうえ、送信してください。

• 登録完了のメールの送信はされませんので、あらかじめご了承ください。
• 複数人お申込みする場合は、参加者ごとに申込フォームを入力し、送信してください。

入力欄

参加者氏名（漢字）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：西区　太郎）
参加者氏名（かな）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：にしく　たろう）
どこの小学校に通っていますか（必須）
選択肢 西野小学校  西野第二小学校  平和小学校  福井野小学校
小学何年生ですか（必須）
選択肢 3年生  4年生  5年生  6年生
何組ですか（必須）
選択肢 1組  2組  3組  4組  その他
送迎バスを利用しますか 利用したい方のみ、乗降場所を選んでください。時刻は後日連絡します。
選択肢 平和児童会館  西野第二小学校  西野児童会館  福井6丁目バス停
保護者氏名（漢字）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：西区　太郎）
保護者氏名（かな）（必須） 姓と名の間にスペースを空けてください。（例：にしく　たろう）
保護者の方は参加しますか（必須）
選択肢 参加する  参加しない
緊急連絡先（携帯電話等）を教えてください（必須） 中止の連絡や、バス利用の連絡等のため、入力をお願いいたします。 半角数字で入力し、間にハイフンを入れてください。（例：011-641-6926）
Eメールアドレスを教えてください。（必須） 中止の連絡や、バス利用の連絡等のため、入力をお願いいたします。 半角英数字で入力してください。
備考（任意） 250文字以内

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。