体罰事故調査委員会設置要綱 様式5

事　故　報　告　書　（体罰）

1 事故発生年月日

2 事故発生場所

3 事故者

(1)　職・氏名

(2) 生年月日（年齢）

(3) 職歴

(4) 校務分掌

(5) 所有免許状

4 被害児童生徒等の氏名・年齢・学年・組

5 事故の概要

6 事故の事実関係

(1) 　 事故の事実関係

(2) 事故者の申立事実

(3) 被害児童生徒・保護者の申立事実

（4) その他関係者の申立事実

7 事故の原因及び防止策

8 事故後の状況（事故後の経過と学校側のとった措置）

9 前歴の有無

10 事故者の平素の状況

(1) 　 性格

(2) 能力

(3) 服務の状況

(4) その他参考事項

11 事故者の反省と事故後における事故者の状況

12 事故に対する校長の所見

（委員の署名・捺印）

　この事故報告書は、委員立会いのもとで行われた事情聴取等に基づき作成されたものであることを確認する。

委員長（校長）　（氏　名）　（印）

委員　（氏　名）　（印）

委員　（氏　名）　（印）

委員　（氏　名）　（印）