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更新日:2019年10月9日

基準・加算チェックシート

基準・加算要件の確認にご活用ください。(これまで『自己点検一覧表』という名称でしたが、改名いたしました。)

事業所評価(質の評価)とは趣旨が異なります。事業所評価(質の評価)はこちら

サービス種別

基準

加算

訪問介護

平成31年1月7日より簡略化しました。

(基準に変更はありません)

基準チェックシート(PDF:476KB)

基準チェックシート(ワード:287KB)

加算チェックシート(第1号訪問事業含む)(PDF:150KB) 

加算チェックシート(第1号訪問事業含む)(エクセル:93KB)

訪問入浴介護

基準チェックシート(PDF:397KB)

基準チェックシート(ワード:226KB)

加算チェックシート(介護予防含む)(PDF:55KB)

加算チェックシート(介護予防含む)(エクセル:60KB)

訪問リハビリテーション

基準チェックシート(PDF:394KB)

基準チェックシート(ワード:233KB)

 

加算チェックシート(PDF:219KB)

加算チェックシート(エクセル:65KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:174KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:58KB)

訪問看護

基準チェックシート(PDF:421KB)

基準チェックシート(ワード:258KB)

 

加算チェックシート(PDF:133KB)

加算チェックシート(エクセル:56KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:66KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:49KB)

居宅療養管理指導

基準チェックシート(PDF:428KB)

基準チェックシート(ワード:205KB)

 

加算チェックシート(PDF:62KB)

加算チェックシート(エクセル:31KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:65KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:31KB)

通所介護

地域密着型通所介護

基準チェックシート(PDF:680KB)

基準チェックシート(ワード:502KB)

 

加算チェックシート(PDF:403KB)

加算チェックシート(エクセル:96KB)

加算チェックシート(第1号通所事業)(PDF:298KB)

加算チェックシート(第1号通所事業)(エクセル:57KB)

通所リハビリテーション

基準チェックシート(PDF:464KB)

基準チェックシート(ワード:285KB)

 

加算チェックシート(PDF:440KB)

加算チェックシート(エクセル:102KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:354KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:84KB)

短期入所生活介護

基準チェックシート(従来型)(PDF:506KB)

基準チェックシート(従来型)(ワード:306KB)

基準チェックシート(ユニット型)(PDF:529KB)

基準チェックシート(ユニット型)(ワード:316KB)

基準チェックシート(一部ユニット型)(PDF:418KB)

基準チェックシート(一部ユニット型)(ワード:246KB) 

加算チェックシート(PDF:334KB)

加算チェックシート(エクセル:68KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:287KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:59KB)

短期入所療養介護

基準チェックシート(PDF:495KB)

基準チェックシート(ワード:317KB)

 

加算チェックシート(PDF:840KB)

加算チェックシート(エクセル:117KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:689KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:108KB)

特定施設入居者生活介護

基準チェックシート(PDF:760KB)

基準チェックシート(ワード:668KB)

 

加算チェックシート(PDF:378KB)

加算チェックシート(エクセル:73KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:329KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:64KB)

福祉用具貸与

基準チェックシート(PDF:421KB)

基準チェックシート(ワード:291KB)

 

加算チェックシート(PDF:63KB)

加算チェックシート(エクセル:37KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:66KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:37KB)

特定福祉用具販売

基準チェックシート(PDF:362KB)

基準チェックシート(ワード:239KB)

 

居宅介護支援

サービス種別

基準

加算

居宅介護支援

基準チェックシート(PDF:483KB)

基準チェックシート(ワード:251KB)

 

平成27年度版(旧基準)

加算点検シート(エクセル:54KB)

加算点検シート(PDF:211KB)

 

平成30年度版(新基準)

加算チェックシート(PDF:76KB)

加算チェックシート(エクセル:62KB)

介護予防支援

基準チェックシート(PDF:291KB)

基準チェックシート(エクセル:105KB)

加算チェックシート(PDF:21KB)

加算チェックシート(エクセル:37KB)

地域密着型サービス 

 地域密着型通所介護は通所介護と同じシートです。

サービス種別

基準

加算

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護

基準チェックシート(PDF:336KB)

基準チェックシート(エクセル:129KB)

加算チェックシート(PDF:233KB)

加算チェックシート(エクセル:76KB)

夜間対応型訪問介護

基準チェックシート(PDF:330KB)

基準チェックシート(エクセル:119KB)

加算チェックシート(PDF:241KB)

加算チェックシート(エクセル:63KB)

療養通所介護

基準チェックシート(療養通所介護基準)(PDF:477KB)

基準チェックシート(療養通所介護基準)(ワード:409KB)

加算チェックシート(PDF:403KB)

加算チェックシート(エクセル:96KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:298KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:53KB)

認知症対応型通所介護

基準チェックシート(PDF:314KB)

基準チェックシート(エクセル:126KB)

 

加算チェックシート(PDF:346KB)

加算チェックシート(エクセル:61KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:357KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:61KB)

小規模多機能型居宅介護

基準チェックシート(PDF:385KB)

基準チェックシート(エクセル:105KB)

 

加算チェックシート(PDF:353KB)

加算チェックシート(エクセル:65KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:315KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:59KB)

認知症対応型共同生活介護

基準チェックシート(PDF:338KB)

基準チェックシート(エクセル:105KB)

 

加算チェックシート(PDF:408KB)

加算チェックシート(エクセル:77KB)

加算チェックシート(介護予防)(PDF:344KB)

加算チェックシート(介護予防)(エクセル:67KB)

看護小規模多機能型居宅介護

基準チェックシート(PDF:366KB)

基準チェックシート(エクセル:110KB)

加算チェックシート(PDF:421KB)

加算チェックシート(エクセル:75KB)

施設サービス

サービス種別

基準

加算

介護療養型医療施設

基準チェックシート(PDF:943KB)

基準チェックシート(ワード:597KB)

加算チェックシート(PDF:360KB)

加算チェックシート(エクセル:124KB)

介護老人保健施設

基準チェックシート(PDF:1,047KB)

基準チェックシート(ワード:121KB)

加算チェックシート(PDF:540KB)

加算チェックシート(エクセル:104KB)

介護老人福祉施設

基準チェックシート(PDF:1,326KB)

基準チェックシート(ワード:154KB)

加算チェックシート(PDF:569KB)

加算チェックシート(エクセル:119KB)

防災 

 自己点検一覧表(防災)(エクセル:32KB)

 

 

※過去の自己点検一覧表については下記リンクをご参照ください。 

 

自己点検一覧表(過去掲載分)

 

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〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

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