令和6年11月妊産婦歯科健診申込ページ

妊産婦歯科健診へのご予約を希望される方は、以下の申込フォームに必要事項を入力の上、送信してください。

11月の開催日程は、11月15日(金曜日）です。

申込締切日以降に、保健センターよりメールまたはお電話で抽選結果および受付時間をご連絡させていただきます。

注意事項

• 申込締切日までにお申込みください。
• 定員を超えた場合は抽選となります。
• 受付時間は13時～14時の間で15分刻みにご案内しております。

入力欄

受診される方の氏名（必須） カタカナで入力してください 苗字と名前の間にスペースを入れてください 例）シロイシ　ハナコ
妊婦または産婦（必須）
選択肢 妊婦  産婦
出産予定日または出産日（必須） 例）R6.1.1
連絡のつく電話番号（必須） 例）000-000-000
メールアドレス（必須） 結果通知を受信するアドレスをご記入ください。 例)shiroishi-taro@***.ne.jp
備考 その他お問合せやご不明点などございましたらお知らせください。

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。