令和4年度障害福祉サービス事業所等スクリーニング検査（抗原定性検査キット）の実績報告フォーム

下記「入力欄」から御回答をお願いいたします。

※事業所番号ごと、検査日ごとに回答をお願いいたします。

※「送信確認」ボタンを押すだけでは送信されません。必ず、内容確認画面の「送信」ボタンまで押していただきますようお願いいたします。

入力欄

何週目の検査についての実績報告ですか。 ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。 ※記入例：初回であれば「1」 　　　　　３週目であれば「3」
【問1】事業所名（必須）
【問2】サービス種別（複数選択可）
選択肢 居宅介護  重度訪問介護  同行援護  行動援護  療養介護  宿泊型自立訓練  生活介護  短期入所  重度障害者等包括支援  自立訓練（機能訓練）  自立訓練（生活訓練）  就労移行支援  就労継続支援A型  就労継続支援B型  就労定着支援  自立生活援助  共同生活援助  施設入所支援  児童発達支援  医療型児童発達支援  放課後等デイサービス  居宅訪問型児童発達支援  保育所等訪問支援  障害児入所施設  福祉ホーム
【問3】事業所番号（必須） ※福祉ホームの場合は0を入力ください。
【問4】検査日（必須） ※半角での回答をお願いいたします。 ※記入例：2022/8/1
【問5】検査実施件数（必須） ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。 ※記入例：10
【問6】うちキットでの陽性数（必須） ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。 ※記入例：2
【問7】うち医師による確定診断を受けた陽性数（必須） ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。 ※記入例：2

  

携帯電話のメールアドレスを記載する場合は、パソコンからのメール受信を拒否する設定を解除してください。