障害者施設等における有症状者のための抗原検査キット実績報告フォーム（札幌市配布）

下記「入力欄」からご回答をお願いいたします。

※本報告フォームは、札幌市障がい福祉課から3月に配布した抗原検査キットの報告用です。

※検査日ごとに回答をお願いいたします。

※「送信確認」ボタンを押すだけでは送信されません。必ず、内容確認画面の「送信」ボタンまで押していただきますようお願いいたします。

入力欄

【問1】事業所名（必須）
【問2】事業所種別（必須） ※「入所系施設」と「その他」の両方のサービスを実施している事業所は、「入所系施設」を選択してください。
選択肢 入所系施設（施設入所支援、共同生活援助、障害児入所施設、福祉ホーム）  その他
【問3】事業所番号（必須） ※地域活動支援センター、地域共同作業所、福祉ホーム等の障害福祉サービス以外の事業所の場合は「0」を入力してください。
【問4】検査日（必須） ※記入例：2022/3/1 ※複数の検査日を入力しないでください。
【問5】抗原検査キット使用数（必須） ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。
【問6】うち検査結果による『陽性』判定数（必須） ※半角数字のみでの回答をお願いいたします。
【問7】担当者名（必須）
【問8】担当者連絡先（電話番号）（必須）

  

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