札幌市立学校教育職員退職手当条例第28条第1項に規定する懲戒免職処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由がある旨の通知書	　	
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　下記の退職をした者について、教育職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由があるため、札幌市立学校教育職員退職手当条例第28条第１項の規定により通知する。
　退職手当管理機関は、この通知が到達した日の翌日から起算して６か月以内に限り、この通知を受けた者に対し、下記の退職をした者が教育職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職処分を受けるべき行為をしたと認められることを理由として、その一般の退職手当等の額(下記の退職をした者が失業手当受給可能者であった場合にあっては、失業者退職手当額を除く。)の全部又は一部に相当する額の納付を命ずる処分を行う場合がある。

記

(退職をした者の氏名)	
(退職手当の受給者の氏名)	
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(札幌市立学校教育職員退職手当条例第28条第１項の規定により控除される失業者退職手当額)
円	
(懲戒免職処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。