退職手当相当額納付命令書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市立学校教育職員退職手当条例	第28条第４項
第28条第５項	の規定に基づき、退職手当の受給	
者に対し既に支払われた一般の退職手当等の額に相当する額のうち下記の金額の納付を命ずる。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(札幌市立学校教育職員退職手当条例	第28条第４項
第28条第５項	の規定により控除される失業者	
退職手当額)			
円	
(退職をした者の氏名)	
(退職手当の受給者の氏名)	
(納付命令の理由)	
(札幌市立学校教育職員退職手当条例第23条第１項で定める事情に関し勘案した内容)	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。