退職手当支給制限処分書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市立学校教育職員退職手当条例	第25条第１項
第25条第２項	の規定に基づき、一般の退職手	
当等の全部又は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととする。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(処分前の一般の退職手当等の額)
円	
(処分後に支払われる一般の退職手当等の額)
円	
(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　月	
(退職年月日)　　　　年　　月　　日		
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)　　　　　　　　円
(　　　職　　　級　　　号俸)	
(懲戒免職処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	
(札幌市立学校教育職員退職手当条例第23条第１項で定める事情に関し勘案した内容)	
備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　勤続期間とは、札幌市立学校教育職員退職手当条例第17条第１項に規定する勤続期間をいう。
　３　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。