退職すべき期日の繰下げ同意書

年　　　月　　　日
　　　（宛先）札幌市教育委員会
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　　私は、札幌市立学校教育職員退職手当条例第19条第11項の規定により、下記の退職すべき期日を繰り下げることに同意します。
記
既に通知した退職すべき期日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
認定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　注　認定年月日は、札幌市教育委員会が認定通知書（様式３）を通知した年月日を記入すること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。