承認番号		

札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮撮影変更承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり承認した事項の変更を承認します。
　	既に受けた承認の内容	変更後の内容	
承認番号	　	　	
撮影を行う有料施設	　	　	
撮影を行う目的	　	　	
撮影の内容	1　業としてのテレビの撮影
2　業としての写真の撮影
3　業としての映画の撮影	1　業としてのテレビの撮影
2　業としての写真の撮影
3　業としての映画の撮影	
撮影を行う期間
(準備期間を含む)	　年　月　日　時　分から

　年　月　日　時　分まで	　年　月　日　時　分から

　年　月　日　時　分まで	
特別設備の設置等	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	搬入日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	搬入日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	
	搬出日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	搬出日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	
撮影の条件	　	　	
変更理由	　	
既に納められた使用料	円	新たに納めていただく額	円	
変更後の使用料	円	お返しする額	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。