札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮撮影変更承認申請書

年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
　住　　所
氏　　名
（団体にあっては、団体名及び代表者名）
電話番号
　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり承認を受けていた事項を変更したいので、承認の申請をします。
　	既に受けた承認の内容	変更後の内容	
承認番号	　	　	
撮影を行う施設	　	　	
撮影を行う目的	　	　	
撮影の内容	1　業としてのテレビの撮影
2　業としての写真の撮影
3　業としての映画の撮影	1　業としてのテレビの撮影
2　業としての写真の撮影
3　業としての映画の撮影	
撮影を行う期間
(準備期間を含む)	　年　月　日　時　分から

　年　月　日　時　分まで	　年　月　日　時　分から

　年　月　日　時　分まで	
特別設備の設置等	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	搬入日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	搬入日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	
	搬出日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	搬出日時	　年　月　日　時　分から
　年　月　日　時　分まで	
変更理由	　	
※既に納められた使用料	円	※新たに納めていただく額	円	
※変更後の使用料	円	※お返しする額	円	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。