札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮使用料減額(免除)決定通知書

年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
　

下記使用料について減額(免除)します。	
使用日時	年　　月　　日(　　)	時　　分から
時　　分まで	
区分	有料施設の使用　・　撮　　　　　影	
減額(免除)申請理由		
※算出金額内訳	使用料	室　　　　名	時 　間	単　　位	計	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
		撮影の内容		円	
減額(免除)金額	円	
差引納入金額	円	
注意事項	1　当該決定通知書は、当該日に限り有効です。
2　有料施設の使用に際しては、本書を職員に提示し、その指示に従ってください。
3　札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮使用料減額(免除)申請書の記載内容に虚偽があった場合は、この減額(免除)決定を取り消すことがあります。	
備考		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで
きる。