札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮使用料減額(免除)申請書

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長
住　　所
氏　　名
（団体にあっては、団体名及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記使用料について減額(免除)の申請をします。	
使用日時	年　　月　　日(　　)	　　　　時　　分から
　　　　時　　分まで	
区分	有料施設の使用　・　撮　　　　　影	
減額(免除)申請理由(具体的に)		
※算出金額内訳	使用料	室　　　　名	時 　間	単　　位	計	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
				午前・午後・夜間
全日・その他	円	
		撮影の内容		円	
※　受付日時	年　　月　　日　　時　　分	
備考		
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで
きる。