承認番号		

札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮使用承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

下記のとおり使用を承認します。	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日(　　)	時　　分から
時　　分まで	
利用予定人員	人	使用備品		
		特別設備等		
使用条件		
使用室名	用途	時間	単位	使用料	備考	
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
使用料合計	円	
注意事項	1　使用の際には、本書を職員に提示してください。
2　使用時間は、準備及び事後整理時間を含みます。
3　施設及び備付物品を毀損しないでください。毀損した場合は、使用者が賠償しなければなりません。
4　特別の設備を設け、又は特殊な物品を搬入したときは、使用後に、使用場所を原状に復してください。
5　使用後は、清潔に掃除をしてください。
6　その他職員の指示に従い、注意事項を厳守してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで
きる。