受付番号	※	

札幌市旧永山武四郎邸及び札幌市旧三菱鉱業寮使用承認申請書

年　　月　　日　　
(宛先)札幌市長

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
（団体にあっては、団体名及び代表者名）
電話番号

下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日(　　)	時　　分から
時　　分まで	
利用予定人員	人	使用備品		
		特別設備等		
使用室名	用途	時間	単位	※使用料	備考	
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
		～	午前・午後・夜間
全日・その他	円		
各種物件の搬入
・搬出日時	（搬入）　　月　　日　　時　　分
（搬出）　　月　　日　　時　　分	
入場料等の
徴収の有無	無　　　　・　　　　　有（　　　　　　　　　円）	
※使用料合計	　　　　　円	
※	受付日時		
※	備考		
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができ
る。